絨毛膜癌致消化道出血

鄧 京,黎 君,朱曉慧,賀春燕,胡衛紅，唐紅衛,王偉岸,劉海峰

臨床病例討論

絨毛膜癌致消化道出血

鄧 京1,黎 君1,朱曉慧1,賀春燕1,胡衛紅2，唐紅衛1,王偉岸1,劉海峰1

消化道出血；貧血；膠囊內鏡；絨癌

1 病例報告

患者，女，17歲，主因“黑便、頭暈、乏力10 d余”，于2013-12-09入院。既往體健，否認消化道出血、胃潰瘍等病史，否認妊娠史。查體：重度貧血貌，瞼結膜蒼白，全身皮膚黏膜、鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診未見明顯異常，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院輔助檢查,血常規結果示：白細胞7.11×109/L，中性粒細胞79.2%，紅細胞數1.78×1012/L，血紅蛋白54 g/L，血小板203×109/L。血生化結果示：谷丙轉氨酶33 U/L，轉肽酶10 U/L，谷草轉氨酶26 U/L，堿性磷酸酶40 U/L，總膽紅素12.4 μmol/ L，直接膽紅素1.9 μmol/L，鈣1.75 μmol/L,總蛋白55 g/L，白蛋白55.0 g/L,尿素6.96 mmol/L,三酰甘油2.36 μmol/L，總膽固醇2.49 μmol/L，高密度膽固醇0.45 μmol/L，低密度膽固醇0.96 μmol/L,磷酸肌酸激酶356 U/L，膽堿酯酶4081 U/L；凝血四項、腫瘤標記物結果未見異常。胸部X線片示：脊柱側彎畸形，心肺膈未見異常。心電圖檢查未見明顯異常。腹部彩超檢查無異常。胃鏡檢查結果示：胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，小彎側可見一長約0.8 cm線性潰瘍，底部白苔，周圍黏膜充血，未見活動性出血，內鏡診斷胃潰瘍，慢性非萎縮性胃炎。結腸鏡檢查未見明顯異常。入院后考慮消化道出血，小腸出血。鑒別診斷：消化道血管畸形、消化道腫瘤、消化性潰瘍、消化性憩室、腺瘤性息肉、炎性病變。入院后予輸血、抑酸、保護胃黏膜、止血等對癥支持治療后未再出現黑便，建議膠囊內鏡檢查，患者及家屬因費用較高而拒絕。治療5 d后貧血明顯糾正，病情相對穩定，于12月16日患者及家屬要求出院。出院11 d后再次因黑便伴頭暈、乏力，于2013-12-27入院。入院后化驗血常規結果示：白細胞3.31×109/L，中性粒細胞78.9%，紅細胞數1.88×1012/L，血紅蛋白49 g/L，血小板222×109/L。小腸膠囊內鏡檢查提示：回腸可見兩處活動性出血，顏色為鮮紅色，由于出血較多，顏色較深，回腸具體出血部位不明，考慮小腸出血，血管畸形？建議進一步行小腸鏡檢查。患者家屬拒絕檢查，2014-01-08出院。但患者考慮后，于當日(2014-01-08)再次入住我院，當晚突發惡心伴嘔吐，隨后出現意識障礙、呼之不應，行頭顱CT提示顱內出血，轉神經創傷外科急診手術，術中腦組織壓力較高，于額中回無血管區處電凝切開皮層，可見陳舊性血塊涌出，清除陳舊性血塊約50 ml，見腦組織明顯塌陷，搏動良好，直入顯微鏡，可見血腫靠近中線側腔壁處有類似畸形血管團組織，分離畸形團與腦組織之間的邊界，可見供血動脈血管。組織病檢提示：絨毛膜上皮癌。婦產科會診追問病史，家屬訴既往有人工流產史，病理結果為葡萄胎。再次行腹部彩超提示肝多發囊實性混合包塊，腫瘤轉移；右上腹不均質包塊，腫瘤轉移，經陰婦科彩超示:子宮、雙側卵巢未見明顯異常；胸部CT示:雙肺未見明顯異常，肝臟多發占位，脾大，腹水；HCG 111 360 U/ml。最后診斷：絨毛膜癌上皮癌、全身多發轉移瘤、腦出血、消化道出血、小腸出血、失血性貧血。患者家屬因預后差要求出院,返回當地醫院繼續治療。

2 討 論

2.1 討論要點 絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤, 臨床上常見癥狀為葡萄胎, 流產或足月產后陰道有持續不規則出血, 量多少不定。由于滋養細胞的生長特點之一是破壞血管, 各轉移部位的共同特點是局部出血[1]。由于本例17歲，為未婚患者，以消化道出血為首發癥狀,而無下腹疼痛、陰道出血等表現, 同時否認妊娠病史，故臨床首先考慮引起消化道出血的常見原因, 如消化性潰瘍、消化道腫瘤、肝硬化門脈高壓等, 少見原因如小腸腫瘤、憩室、血管瘤、炎性反應、腺瘤性息肉病等隱源性消化道出血,致使臨床醫師一直考慮消化系統血管畸形等病變而未能得出正確診斷[2-3]。當發生顱內出血，顱內組織活檢后才獲病理確診，再三詳細追問病史，患者既往有流產史,同時化驗HCG 升高。轉移性絨癌可同時出現原發灶和繼發灶癥狀, 但也可原發灶消失而轉移灶發展, 僅表現為轉移灶癥狀, 如不注意常誤診[2-3]。本例術后婦科彩超檢查均未見異常, 可能原發灶已經消失，復查腹部彩超提示多發轉移瘤，已為絨毛膜癌晚期。絨毛膜癌早期即可發生血行轉移, 轉移部位有肺(80%)、陰道(30%)、盆腔(20%)、肝(10%)、腦(10%), 發生消化道轉移的絨毛膜癌臨床上很少見[1-3],本例絨毛膜癌發生肝、小腸、顱內轉移實屬罕見。絨毛膜癌治療原則以化療為主, 手術和放療為輔, 此類患者一旦確診后應盡早積極化療, 對非手術治療難以控制的大出血應積極手術切除病灶[1-3]。

2.2 專家點評 武警總醫院消化內科王偉岸(副主任醫師)：盡管內鏡等技術改善了消化道疾病的診斷能力，但隱源性消化道出血診斷仍具有挑戰性。絨毛膜癌以隱源性消化道出血為首發表現又極為罕見，因此，如果無明確的病史，這類患者的鑒別診斷想到絨毛膜癌幾乎是不可能的。本例就是如此，17歲女性隱源性消化道出血并突發腦出血，開顱手術后病變組織活檢才明確絨毛膜癌腦轉移的診斷，因此，在疾病診斷的臨床思維訓練中，無論如何強調病史的完整采集都不為過，尤其一些特殊病史，如本病患者隱瞞的流產史，對疾病的最終診斷具有重要意義。

武警總醫院消化內科唐紅衛(副主任醫師)：絨毛膜癌的轉移部位以肺、腹腔內、陰道及腦為主，而胃腸道、肝、腎轉移少見。以消化道出血為首發癥狀的絨毛膜癌在臨床上更少見，因其臨床表現為嘔血、黑便，而無下腹痛、陰道出血等表現，在排除消化性潰瘍、消化道腫瘤、肝硬化門脈高壓等常見原因后，多考慮少見原因如小腸腫瘤、憩室、血管瘤、炎性反應、腺瘤樣息肉等隱源性消化道出血，因而容易引起誤診、漏診。該患者膠囊內鏡檢查提示小腸出血，考慮為小腸病變所致，結合顱腦手術術中病理提示為絨毛膜癌轉移，后追問病史，結合輔檢結果符合絨毛膜癌表現。究其原因，消化道出血的首診醫師多為內科醫師，往往忽視婦科既往史的詢問或是不夠詳細，而且本例患者及家屬刻意隱瞞人流手術病理葡萄胎史。故對隱源性消化道出血的女患者，需仔細詢問既往史，有無月經不規則、葡萄胎病史，可疑者予查血HCG、子宮彩超、胸片和頭顱CT等，有助于提高本病的診斷率。對有葡萄胎病史者，需加強健康宣教定期隨訪，以利早期發現、早期治療。

武警總醫院婦產科胡衛紅(副主任醫師)：絨毛膜癌惡性程度極高，一旦發病，病情發展迅速，短期內廣泛轉移，全身狀況惡化，術前診斷更加困難，大多數病例初次診斷不是絨毛膜癌，而在術后病理證實為絨毛膜癌。最常見的轉移部位是肺轉移(80%)，其次是陰道(30%)、盆腔、肝、腦轉移等。由于滋養細胞的生長特點是破壞血管，所以各種轉移部位癥狀的共同特點是局部出血。臨床表現可同時有原發灶和繼發灶癥狀，但也有少數患者原發灶消失，而轉移灶發展僅表現為轉移灶的癥狀。因此，許多絨毛膜癌患者首次就診時所主訴的常是一些轉移灶的癥狀，甚至到其他科室如內科、外科就診。對于葡萄胎術后患者，一定要定期隨訪，以便盡早發現滋養細胞腫瘤并及時處理，做到早診斷、早治療，并加強對患者的健康教育，提高其生活質量。此類患者需詳細詢問病史及查體。

[1] 豐有吉.婦產科學[M ] .北京:人民衛生出版社,2006:313-318.

[2] 張 影,李 萱,歐陽欽,等.885例下消化道出血病因分析[J].中華消化內鏡雜志, 2002,19(2):105-106.

[3] 朱宗耀,盛崇明,彭光俊,等.31例隱源性消化道出血病因分析[J].中國醫師雜志,2001,(S1)：101.

[4] 王 萼,宋鳴釗.絨癌肝轉移[J].中華婦產科雜志,1988，2(4)：228-230.

(2014-06-26收稿 2014-08-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

鄧 京，本科學歷，醫師，E-mail: dengjing201@126.com

100039北京，武警總醫院消化科

黎 君，E-mail：lijun13466611712@126.com

R574；R711.75