基本藥物制度對村衛生室影響的案例分析

張 引，陳珉惺，李黎黎

（1.遵義醫學院管理學院，貴州 遵義 563003；2.上海市醫學技術情報研究所，上海 00046；3.遵義市紅花崗區疾病預防控制中心，貴州 遵義 563000）

基本藥物制度對村衛生室影響的案例分析

張 引1，陳珉惺2，李黎黎3

（1.遵義醫學院管理學院，貴州 遵義 563003；2.上海市醫學技術情報研究所，上海 00046；3.遵義市紅花崗區疾病預防控制中心，貴州 遵義 563000）

[目的]了解基本藥物制度實施后對村衛生室的影響。[方法]以貴州省某縣村醫為例，采用焦點組訪談的方法了解基本藥物配送、百姓利用及村醫收入變化等情況，利用NVIVO 10.0對訪談內容進行編碼、歸類、分析。[結果]基本藥物提供的可及性不足，對減少藥品費用的效果不明顯，一定程度制約中醫藥特色的發揮；村醫欠缺宣傳基本藥物的能力、藥物提供品種與村民用藥存在矛盾。[結論]需構建基本藥物配送競爭機制，提高補償水平，采取與新農合等政策捆綁宣傳等策略，促進基本藥物制度在基層的順利實施。

基本藥物制度；村衛生室；案例研究；定性分析

2009年8月18日，作為新醫改五項重點工作之一的國家基本藥物制度正式啟動，要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，標志著藥品銷售“零差率”時代的來臨。我國大約有70%的人口在農村，這一群體對基本藥物的需求巨大。因此，農村基本藥物的提供、流通和利用是國家基本藥物制度的重要環節[1]，村衛生室是農村三級醫療衛生機構的網底，村醫是農民健康的守門人[2]。有研究表明，在中國農村地區，尤其是貧困農村地區的居民利用最頻繁的是村醫提供的服務[3]。可見，基本藥物制度在村衛生室的實施情況關系著服務的提供及利用，關系著農民的健康，其重要性不言而喻。為了解基本藥物推廣后村衛生室的服務提供、村民服務利用等情況，課題組采用案例研究和定性分析結合的方法，選擇西部貴州省某縣村衛生室進行現場調查，分析影響基本藥物制度推進的因素，并提出相應的策略，為改善現狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用隨機抽樣的方法，在貴州省轄區范圍內隨機抽取Y縣（自2011年底，轄區內所有村衛生室實施基本藥物制度），在樣本縣行政轄區范圍內隨機抽取3家鄉鎮衛生院，再在所抽取的衛生院中隨機抽取6家行政村衛生室，共調查18家村衛生室的18名村醫（均為村衛生室負責人）。

1.2 調查方法

采用自設的半結構式問卷調查表，采用焦點組訪談的方式，利用各衛生院召集村醫開例會的機會開展調查。主要調查內容包括：基本藥物的配送情況、百姓利用情況和對村醫收入影響等。1人提問，2人記錄，課題組成員當場對調查資料進行核查，檢查無誤后離開現場。

1.3 分析方法

采用Nvivo 10.0軟件對數據進行編碼，利用歸納法和內容比較分析法，通過對內容的不斷比較和課題組成員的反復討論，對編碼數據進行歸類、分析。

2 結果與分析

2.1 服務提供的影響因素

2.1.1 基本藥物提供的可及性不足

從服務提供的視角來看，所有的受訪者均提及基本藥物提供的可及性不足，表現為基本藥物配送不及時、甚至不配送的問題。

現在需要的藥品需要向衛生院報告，衛生院實行網上訂購，生產單位和配送單位分開，如果藥品一次的訂購量小，存在配送公司配送不及時的問題，甚至有不配送的情況，非常不利于服務開展。

還有村醫反映，因為配送的問題導致服務量的下降，影響了診療服務。村醫告訴村民有的藥暫時沒有，村民不理解，說原來可以買的怎么現在買不了了；有的原來一直在村衛生院看病的也不去了，導致了診療業務的下降。

2.1.2 基本藥物影響中醫藥特色的發揮

部分村醫提及到雖然基本藥物目錄覆蓋了中藥，體現對中醫的重視，但村衛生室中醫藥的開展并不理想，不能體現一專多能的特征。

某村醫說：過去沒有推行基本藥物的時候，根據具體情況，為百姓著想，很多時候采取中醫的治療方法，但現在中醫治療需要的很多藥品沒有，或者中藥調理后需要的西藥跟不上，無法實施治療，有的衛生室原來以中藥治療擅長的也搞不下去了。現在根本沒有時間搞中醫，一是藥品的問題，二是時間的問題，三是錢的問題。要應付那么多公共衛生的工作，沒有時間做，也沒有條件做，現在村醫對很多中醫業務都生疏了。

2.1.3 工作能力不足

部分村醫提及到醫改對宣傳基本藥物的能力不足、培訓不夠的問題，包括宣傳技能不足、認知不夠等問題。

某村醫說：“上級只是讓我向百姓宣傳基本藥物的好處，讓百姓合理使用基本藥物，但我也不知道該如何宣傳、如何動員，有時候就利用村民‘討酒’的時候說一下基本藥物的好處，但效果不好，他們還是習慣去藥房。”

部分村醫認為，過去需要藥品打個電話，醫藥公司第二天就可以將藥送到；但現在需要藥品的時候會出現無法供給的情況，而且藥品還沒有利潤，老百姓不方便，他們也賺不到錢。

2.2 服務利用的影響因素

2.2.1 村民用藥習慣與基本藥物提供的矛盾

大部分村醫提及到了村民用藥習慣與基本藥物提供不均衡之間的矛盾，包括需求與提供不均衡。買藥不方便等。課題組走訪的幾個村衛生室，均存在村醫家屬開藥房賣藥的情況，而且大多數是2009年后新開的藥店。

村民已經習慣長期用的藥品不在基本藥物目錄中，比如百姓喜歡用的頭痛粉和草珊瑚含片，在村衛生室買不到。雖然村醫介紹了一些替代的藥物，但百姓還是不能理解。老百姓一次兩次來買藥，衛生院都沒有，他們就去藥店買，后來干脆衛生院有的藥也直接去藥店買了，藥店可以刷卡，還可以買日用品、保健品等，很受村民歡迎，將藥店當成了超市。

2.2.2 基本藥物對減少藥品費用的效果不明顯

大部分村醫認為基本藥物對減少百姓藥品費用的效果不明顯，沒有得到實惠。

某村醫說：基本藥物實施后，對老百姓來說，很多常用藥和習慣用藥在村衛生室買不到，他們就到鎮上、縣城的藥店買藥、看病，時間、路費（成本）增加很多，看病反而貴了。

某村醫說：基本藥物在基層的事實是，常用藥價格下降、中成藥藥品價格上升很明顯，后者占了整個目錄的30%左右，因此從整體上看，買藥花的錢更多。藥店的藥品種多、價格有的比村衛生室還便宜。

2.3 對村醫收入的影響

調查了解到，村醫收入來源構成主要包括定額補助（當地也習慣稱為工資）、政府年終考核獎勵（也稱為公共衛生補助）、實施基本藥物的補助、少量的診療和其他輔業的補貼等收入。其中，定額補助和年終考核獎勵比較穩定。按相關規定，目前極少數村醫屬于“事業編制”，每個月可以領取的工資是2000元左右，與當地鄉鎮衛生院的工作人員薪酬相當；絕大部分村醫每個月定額補助300元，鄉鎮衛生院的公共衛生科每個月給村醫做一次關于服務項目的報表，年底由衛生院考核合格后再給年終考核獎金1200元。2012年則改為每個月1次，按照11大類服務項目考核，發放相應的獎金和補貼。從2012年起，給予村醫人均每月417元的國家基本藥物補助。但大部分村醫對收入的反映強烈，認為現在工作量增大，收入降低，不得不做輔業補貼家用，積極性受挫。

某村醫說：由于村衛生室的水、電、取暖等費用都是自己出錢，而且電費是按照工業用電收費，比居民用電收費高，而現在規定診療費3天9元，在藥品不賺錢的情況下，對村衛生院而言，不僅不賺錢，反而是貼錢進去。

某村醫說：現在村衛生室的藥品不賺錢，還要做基本公共衛生服務，工作量大、收入低，很受打擊，干起來沒有勁，就沒有心思做，想轉行。

某村醫說：實施基本藥物和基本公共服務均等化政策之后補貼有提高，但是相對服務量而言，實在太少，同時由于時間不允許、藥品限制、人員分流到衛生院等原因，收入減少明顯。

3 討論

基本藥物制度的實施目的之一是旨在轉變村衛生室“以藥養醫”的現實，促進基層合理用藥。在我國實施基本藥物制度的地區，政府已將村醫補助納入地方財政預算，給予村醫一定的藥品零差率補貼，作為村醫藥品利潤的補償，鼓勵村醫工作。但調查發現，基本藥物制度實施后，村醫最直接的感受是收入減少，即失去過去占收入比較高的那部分藥品利潤的收入，而基本藥物零差率補貼不能完全彌補藥品利潤。因此，催生了部分村醫家屬自己開藥房賣藥的現象。從主觀角度來看，這是村醫對由于實施基本藥物而導致收入損失的一種彌補，印證了村衛生室藥品利潤占收入比大的現實，更從側面證明了實施基本藥物制度的必要性；從客觀角度來看，這也是基本藥物不能滿足農村居民的需求而引發的經濟行為。此外，同為新醫改五項重點工作之一的基本公共衛生服務均等化項目同步實施，其中約40%的工作是由村醫提供[4]，要實現人人享有基本公共衛生服務的目標，離不開村醫的配合[5]。因此，在分析村醫的補償水平時，需考慮兩項政策同時實施對村醫服務提供及收入影響，如工作量增大、收入減少和從事輔業的壓力等。為實現基本藥物制度的順利推行，有必要提高基本藥物的補償水平，確保村衛生室的運轉，使村醫提供更好的服務，維護農民的健康。

基本藥物制度的目的還包括通過保證基本藥物足量供應和合理使用，減輕群眾用藥負擔。結果發現，基本藥物在村衛生室的實施過程中面臨著提供與配送的可及性不足、與百姓用藥習慣的矛盾及對減輕用藥負擔效果不明顯等問題。這與郎穎[6]等對寧夏某縣村級基本藥物的可及性調查所發現的問題一致：即基本藥物不完全符合百姓的用藥習慣，百姓對村衛生室有很大誤解。這提示為促進基本藥物制度在農村的順利實施，需要在農村藥品“兩網”建設的基礎上，首先對農村地區、尤其是偏遠農村地區基本藥物的配送進行評估；或采用一定的競爭機制，逐步淘汰一些不合格的配送廠家，促進基層藥品配送的及時、有效、有序。其次，政府在對藥品目錄進行調整時要傾聽基層的聲音和百姓的訴求，依據居民醫療需求和新醫改后基層醫療機構的功能地位和服務特征，建立科學規范的基本藥物遴選程序和遴選辦法[7-8]，提供百姓用得上、用得著、有效、經濟的藥品。第三，基本藥物制度在調研地區推行不久，尚屬新興事物，由于經濟、文化等相對東中部地區落后，村醫和百姓對基本藥物均有一個逐步適應的過程，為促進雙方對基本藥物的理解，一方面，上級醫療衛生部門可采取村醫基本藥物專題培訓的方式，促進村醫對基本藥物的正確認知；另一方面，可探討與新農合、農村低保等與農民利益息息相關的政策捆綁宣傳的方式，解除百姓對基本藥物的質疑，促使百姓更好的利用基本藥物。總之，為確保農村三級醫療“網底”不破，需綜合考慮基本藥物政策對村衛生室服務提供、百姓服務利用和村醫收入等綜合影響，通過加強基本藥品配送監督、引入競爭機制，與新型農村合作醫療等政策捆綁宣傳，調整村醫基本藥物的補償水平等措施，促使基本藥物制度順利推進。

[1] 王 力,余蘇珍，陳和利,等.基本藥物制度下農村藥品監管應注意若干問題[J].中國衛生經濟,2010,29(10):11-12.

[2] 黃婷婷,陳家應.村衛生室實施基本藥物制度初期面臨的問題與建議[J].中國初級衛生保健,2012,(6):35-37.

[3] 朱 玲.中國農村基本健康保障體系的重組(英文) [J].China & World Economy,2004,(1):75-98.

[4] 王 銳.目前我國有63萬多個村衛生室,逾100萬名鄉村醫生[EB/OL].[2014-06-13].Http://cn.chinagate.cn/health/20 10-12/24/content_21612000.htm.

[5] 苖艷青,王祿生.基本藥物制度下村醫收入的補償渠道研究[J].中國衛生政策研究,2011,(9):35-40.

[6] 郎 穎,張志虎,南鵬博,等.村級基本藥物可及性現狀——基于寧夏鹽池縣的調查[J].衛生經濟研究,2011,(12):29-31.

[7] 辛 燕,劉 鋒,周良榮.國家基本藥物制度問題分析及建議[J].現代預防醫學,2012,(14):3568-3570.

[8] 李新泰.山東省農村基本藥物制度的政策效應研究[D].濟南:山東大學,2011.

（本文編輯：謝碧鈺）

Case analysis of essential medicine system impact to village clinics

ZHANG Yin1, CHEN Min-xing2, LI Li-li3

(1.Management School of Zunyi medical University, Zunyi Guizhou 563003，China; 2. Shanghai Medical Technical Inteligence Research Institute, Shanghai 00046, China; 3. Honghuagang CDC of Zunyi, Zunyi Guizhou 563000, China)

ObjectiveTo know essential medicine system impact to village clinics after it carry out.MethodsTook a village clinic as an example, knew the situation of essential medicine delivery, people utilization and income change of village doctors which by the method of focal group interview. Coding, classify and analysis to the content of interview by NVIVO10.0.ResultsShortage of the accessibility of essential medicine providing. Unconspicuous of the effect of reducing medicine expense. Restrict the development of traditional Chinese medicine at a certain extent. Village doctors were short of the ability of essential medicine broadcast. There was contradiction between medicine varieties providing and the farmers medicine request.ConclusionsIt is need to build competition mechanism of essential medicine delivery. Improve compensation level. Adopt the broadcast strategy of binding with NVMS. So as to promote successfully implement of essential medicine in grass roots.

essential medicine system, village clinics, case study, qualitative analysis

R197.62

A

1003-2800（2014）12-0752-03

2014-06-13

遵義醫學院人文醫學基金項目（ZX-034）

張 引（1980-），女，貴州遵義人，在讀博士研究生，副教授，主要從事公共政策與管理方面的研究。