醫院等級評審工作認識及加強醫療管理工作的思考

彭衛平,劉慶春，姜 偉，張 開，張紅英，劉海峰

醫院等級評審工作認識及加強醫療管理工作的思考

彭衛平,劉慶春，姜 偉，張 開，張紅英，劉海峰

醫院評審是醫院綜合評價的國際慣例。通過評審可以實現醫院戰略轉型、提升內涵質量。實踐證明，我院開展評審后，醫院管理、質量內涵、服務效率、文化和安全機制都得到了進一步加強。為進一步鞏固評審成果，結合我院實際，我院將在學科人才、績效考評、內涵建設、診療規范等重點工作上加大工作力度，推進醫院建設再上臺階。

評審認識；工作成效；醫療管理思考

醫院評審是世界各國對醫院管理、服務質量和醫療安全綜合評價的國際慣例。我國自開展醫院等級評審工作以來，已有20年之久。但20多來年，評審活動經歷過曲折。隨著新醫改政策的深入和推進，2011年我國重啟了醫院等級評審工作，細則標準和組織實施已基本實現與國際接軌。2013年9月，我院通過了武警部隊三級甲等醫院等級復審工作，取得了較好成效，促進了醫院建設新一輪發展。為進一步鞏固評審成果，對此輪等級評審工作認識，以及今后醫療管理工作的幾點思考做一總結。

1 對醫院等級評審工作的認識

1.1 實現發展戰略轉型的迫切需要 近些年來，我院為著眼實施名院戰略和推進現代化研究型醫院建設，確立了走質量服務型內涵式發展道路的總要求，突出重點抓管理,破解矛盾抓改革,嚴格程序抓規范,醫院建設在新的起點上邁出了新步伐，醫院被確定為全國首批七家研究型醫院之一。但當前醫院在由數量規模型向質量服務型轉變、管理模式由粗放式向精細化科學化轉變的道路上，存在內涵質量基礎仍然薄弱，學科、人才、信息化建設和為部隊服務工作還有不足等問題。借此次評審活動，我院通過下大力氣抓醫療制度規范，抓診療行為和秩序，抓成本控制和經費使用，逐漸建立和形成了醫師分級、風險評估、績效考評、全成本核算、人力資源管理等一整套管用的制度規定，使醫院不斷加快戰略轉型，深化改革舉措，推動創新發展。

1.2 提高內涵質量建設的重要途徑 醫院等級評審標準是以“質量、服務、管理、安全”為主題，充分借鑒和吸收近年來國內外醫院管理實踐中的新經驗和新成果，摒棄以往偏重設備、規模等硬件設施的考核方法，在關注醫療質量和醫療安全的同時，著重加強為部隊服務、醫療質量持續改進、醫院安全管理、診療規范和單病種費用控制等長效機制的建設和改進。對照標準[1]，我院分級制度、腫瘤多學科聯合會診、臨床路徑等10多項制度還未完全推開，病歷書寫質量離標準要求還有一定差距，抗菌藥物使用、手術期管理、診療技術規范等方面還有欠缺等問題，通過完善制度、加強培訓、配齊設施、督促檢查等辦法，可以促進我院內涵質量建設跨上新臺階。

2 等級評審后我院內涵建設取得的成效

2.1 醫院管理明顯規范 建立健全了九類管理委員會和領導機構，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責明確，醫院全面管理工作步入規范化軌道。制定完善了戰備年度教育計劃、考核標準、戰備等級轉進預案，以及嚴格的戰備值班制度，使衛勤戰備工作重點更加突出，隊伍建設目標更加明確。成立了臨床教學委員會，制作了一系列教學培訓課件，“三生”培養與管理體系更加完善。開展感染監控、醫學影像傳輸、合理用藥、手術麻醉、預約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補充辦理大型設備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設備上崗證，醫技管理進一步規范。實施醫技檢查零預約、器械集中消毒、設備應急調配等制度，服務保障措施更加有力[2]。

2.2 質量內涵顯著增強 建立健全了科室質量與安全管理團隊，層級清晰，職責明確，定期分析，有力促進了醫療質量與安全措施的落實。開展門診病歷展覽等醫療文書評比活動，集中了院內外一批優秀病歷，供全院科室參觀學習，提升了全院病歷書寫質量。完善了手術醫師資格準入、傷病員術前病情評估、術前討論、手術安全核查等制度，有效提升了手術期的診療質量與安全系數。實施醫療技術臨床準入、手術分級分類管理、新技術報批、高風險診療操作授權，以及醫療技術風險評價和醫療技術損害處置預案，實現醫療技術管理與全軍全面接軌。制定出臺醫療缺陷評議制度，以及醫療糾紛防范、預警與處理規定，為有效防范和妥善處理醫療糾紛提供了可靠依據，確保醫療秩序安全。組織實施臨床用血管理、用血監督制度，嚴格術前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進了臨床用血安全有效。推行當日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標兌現，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴格了臨床合理用藥監管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫院平均住院日由原來的10.5 d縮短到了9.5 d，費比下降9%，手術I類切口預防使用抗菌藥物的比例下降了32%。

2.3 服務水平有力提升 推行門診“一卡通”系統，實現預約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學科聯合會診，服務質量有了明顯提升。制定的護理患者安全風險評估流程，暢通了護理不良事件上報渠道，并開展了相關缺陷改進，護理工作滿意度達100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗科、病理科等醫技科室，在縮短報告時間、提升檢測質量、方便服務患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務質量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監控管理系統，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質量安全，并印制了責任藥師聯系卡，加強了與臨床科室的交流與溝通。

2.4 文化和安全機制持續鞏固 按照《軍隊醫療機構醫德醫風建設規定》，建立健全的醫德醫風管理機構、醫務人員醫德醫風檔案，以及相應的醫德醫風管理制度，特別是嚴格組織實施的醫德醫風“十不準”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫公約，有效規范了全院醫務人員行為，風氣建設進一步增強。開展了經常性法紀法規教育，有力助推了醫院的全面建設與發展。建立健全了重大經濟集體決策、物資統一采購、基建項目管理等制度，院務制度更加健全，管理措施更加規范。大力加強餐飲服務和水電氣保障，服務臨床的意識進一步加強。定期組織開展消防技能培訓和演練，建成了院區數字化視頻監控系統，確保了醫院行政安全。加強醫院控煙、環境整治、醫療廢物和廢水管理的監督與檢查，有力提升了醫院營院環境質量。

3 評審后對重點醫療工作的思考

3.1 突出抓好研究型學科和人才建設 針對我院部分學科專業分得過細、規模效應不明顯，學科創新能力明顯不足等問題，加強開展研究型科室和研究型人才院內遴選工作，推開第二次醫院學科評估，將遴選出醫院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養計劃執行對象，有效充實學科后備力量。在研究型學科評估后，按照專業對現有學科進行融合，使學科形成一種規模效應，力求申報1～2個全國和全軍重點學科。在年內開展的國家重點課題申報評審中，推舉最具有臨床應用價值的課題參選，提高醫院課題中標率和科研成果轉化率。

3.2 大力推進績效考評工作 2005年以來我院推行績效考評工作，對醫院建設發展起到了一定積極作用。但隨著醫院新的形勢和任務不斷發展變化，存在醫療績效指標不全面、部分配套方案缺乏實際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務補貼掛鉤。在醫療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監督醫療服務質量。進一步完善指標設置及考評細則，包括工作效率、經濟效益、醫療安全、醫技質量、基礎質量、院感防控、收費管理、為部隊服務、科研訓練等方面績效，力爭發揮績效考評的指揮棒作用[3]。

3.3 持續抓好內涵質量建設 落實好醫師分級、手術分級、抗生素分級制度，進一步促進臨床診療規范化。繼續完善和加強住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛勤保障等活動，達到培養骨干、提高質量與安全的目的。制定新技術及新業務和二、三類技術管理及評議制度，促進臨床醫療技術創新發展。對手術死亡、非計劃二次手術、術后重大并發癥、抗生素使用、術后感染等圍術期管理方面，逐項落實，并按照季度進行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎上，加強病歷內涵質量的監管，并制定相應的獎懲制度，進一步提升病歷內涵質量。特別是針對我院輸血病歷質量問題，在手術記錄、術后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監管力度，切實提高輸血病歷質量。充分利用好門診手術室，推行日間病房、日間手術，進一步提高手術效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓，加強臨床合理用藥的質量管理和安全監測，與醫生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。

3.4 突出診療行為規范化 醫療服務質量和醫療安全是醫院工作的核心。醫院納入北京市及駐京醫院的網上預約掛號平臺，實施多種形式的預約診療服務，對專家門診、專科門診和普通門診均實行預約掛號服務[4]。醫院采取多種措施解決“三長一短”問題，實行掛號、收費、住院“一站式”服務。充分發揮門診“一卡通”作用，方便患者查詢醫保、物價、出診信息，減少患者的就醫等待時間。發放《醫師手冊》，組織學習科室診療操作規范，不斷規范和提高創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種救治效率。暢通危重癥傷病員綠色通道，保障傷病員獲得及時有效治療。加強醫德醫風建設，贏得社會和群眾的關心支持。

[1] 衛生部. 三級綜合醫院評審標準實施細則[EB/OL].(2011-12-23)[2013-08-12].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439 d88b.shtml

[2] 戴曉娜，王建安.醫院質量與安全管理組織體系的模式構建[J].中國醫院，2012,4(1)：50-52.

[3] 王建國.公立醫院績效管理改革與實踐[J].現代醫院,2010,12(2):132-133.

[4] 任 杰.武警醫院信息化建設與管理模式創新的探索[J].武警醫學，2013,24(6):535-537.

(2014-01-27收稿 2014-03-19修回)

(責任編輯 郭 青)

Knowledgeabouthospitalaccreditationworkandthoughtsaboutstrengtheningmedicalmanagement

PENG Weiping, LIU Qingchun, JIANG Wei, ZHANG Kai, ZHANG Hongying, and LIU Haifeng. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Hospital accreditation is an international practice of comprehensive evaluation of hospitals. The accreditation can promote strategic transformation, and enhance the connotation of quality of hospitals. It was proved that carrying out evaluation of this hospital, the hospital management, the connotation of quality, service efficiency, culture and security mechanism had been further strengthened. In order to further consolidate the review results, combining with the practice in this college, our hospital will progress in the academic talent, performance evaluation, connotation construction, standard of diagnosis and treatment and other key works, increase the intensity of work, promote the hospital construction.

review; work; medical management thinking

彭衛平，碩士，主管技師，E-mail: weipingp@sina.com

100039北京，武警總醫院醫務部

劉海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

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