病案質量持續改進的幾點看法

張紅英，劉慶春，彭衛平，劉海峰，姜 偉，高 敏

病案質量持續改進的幾點看法

張紅英1，劉慶春2，彭衛平2，劉海峰2，姜 偉2，高 敏2

等級評審；病案；質量；持續改進

醫院等級評審的目的是為了加強對醫療機構的管理，確保醫療質量、醫療安全及服務質量，利用有效衛生資源，充分發揮醫療體系的整體功能。病案質量管理是體現醫院管理水平的重要部分，病案歷來是醫院醫、教、研的寶貴資料，更是醫院管理的重要信息來源。再加上醫療改革的深入發展，人們法律觀念的不斷增強，對醫院病案質量管理提出了更高的要求。我院在病案質量的管理中不斷創新，使病案整體質量有了明顯提高。

1 領導重視

1.1 院長總負責 院長作為病案質量管理委員會的主任，成為病案質量管理的第一責任人。院長通過參加醫院醫療質量、病案質量分析會，醫療質量專家分析座談會，以及院周會點評典型問題病歷，促進全院人員提高病歷書寫的質量意識。

1.2 分管領導具體抓 由分管副院長、醫療科、質量管理科現場檢查科室在院病歷情況，并從病歷書寫中檢查各項醫療規章制度落實情況，對存在的重點問題，院領導親自過問，現場點評，及時解決。

2 完善管理體系

2.1 建立強有力的組織機構 在實行病案質量管理持續改進中，質量管理改進是重要的組織保證[1]。我院設有病案質量管理委員會，并由院、部、科構成三級質量管理體系，充分發揮三級體系的全面、全員監控管理作用。

2.2 發揮病案管理委員會的作用 病案質量管理委員會定期分析、討論、評估醫院各科室病案質量存在問題，制定整改方案、督管落實情況，不斷改進檢查督促方式，促進全院病案質量的提升。

2.3 加強監督部門的質控力度 質量管理科設有醫院病案質量管理辦公室，分為終末質控辦公室和環節質控辦公室，由高職以上的專家組成，具體負責檢查、督導病案質量、醫療規章制度的落實情況，對于病歷檢查、實際科室檢查發現的問題，整理后下發科室由科室組織學習，及時改進。

2.4 落實醫療科室的質控任務 科室醫療質量與安全管理小組，由科主任擔任科室質量管理小組組長，同時兼任科室質控醫師，護士長擔任質控護士，負責科室運行病歷和出院病歷質量，及各級醫師、護士的醫療行為，各項核心制度落實的全面監控。

3 全員規范化教育培訓[2]

3.1 加強對三生的病歷書寫培訓 病歷的書寫往往是由醫院中、低年資的醫師完成，包括畢業新來院的醫師(畢業生)，甚至是實習生、進修生完成，因此規范的崗前病歷書寫培訓，對于確保病歷質量尤為重要。

3.2 提高病案管理人員的業務水平 建立一支思想作風好、專業水平高、知識結構合理的專業隊伍，使病案管理與時俱進。病案管理涉及臨床醫學、醫學統計、病案學等多個學科，要求人員具有多元的知識結構，才能適應現代化病案管理不斷發展的需要[3]。

3.3 組織不同年資醫師的病歷書寫考核 分不同層次對醫師進行病歷書寫考試，考試成績公布在院局域網上，計入個人年終質量評定成績中，使各級醫師更好地掌握病歷書寫規范和要求。

3.4 開展全院性法律知識案例講座 從醫療規章制度、醫療規范管理、醫療法律法規等多方面進行教育培訓，使他們充分認識到病歷書寫的重要性，促使每個人提高質量意識，服務意識，充分認識到醫療領域的高風險性，充分認識到病歷是唯一醫療診治全過程的原始記錄，必須客觀真實、準確規范、及時完整、依法管理。

4 以多施舉措為重要手段

4.1 把好終末關口 經治醫師對出院病歷完成后進行自查，科室質控醫師在每一份出院病歷歸檔前進行全面審核，并在病歷首頁中簽名。

4.2 做好病歷篩查 質量管理科對每一份歸檔病歷編目之前，進行病歷篩查，杜絕漏頁缺項問題及拷貝病歷所致的時間錯誤等，一經查出及時通知當事人，填寫病歷修改申請表，逐級審批后更改。

4.3 公示監控結果 質量管理科定期通過網絡對在院病歷書寫質量、及時性等進行監控，促使醫師重視在院病歷的及時、正確、完整的書寫，檢查結果通過每月一期的《病案質量月報》公示于院局域網。

4.4 組織專家點評 由質量管理科組織專家進行在院病歷的隨機抽檢，現場點評，科室醫師積極參加，相互學習，相互借鑒，有疑問者可現場提出，專家現場解答，存在問題及時得到解決。

4.5 分析查找問題 將病案質量管理納入醫院規范化管理的重要位置[4]，通過召開醫院質量分析會分析存在問題的原因，討論確定整改方案，加大管理力度。

4.6 評定與考核掛鉤 業務院領導查房、專家科室質量督查、科主任查房質量評定等形式，進行實際病例的醫療質量及病歷書寫質量的檢查督導，所有檢查評定有標準、有記錄，所查醫師及科室主任的成績列入年終醫療質量考核評定中。

5 嚴格落實獎懲制度

5.1 環節、終末質量檢查 對于檢查出的一般性問題，由專職人員匯總后交于科室質控人員供科室學習，引以為戒，同時計入科室績效考核按比例進行經濟扣罰；檢查出的嚴重錯誤，及時告知當事人并按丙級病歷標準進行經濟處罰；優秀病歷通過院局域網進行公示；經質量檢查專家分析討論認定的丙級病歷，醫院將按規定給予個人和科室嚴厲處罰，并對當事人在晉職晉級中一票否決。

5.2 定期組織評選活動 醫療科和質量管理科每年組織全院優秀病歷評選活動，由醫院隨機抽取每名醫師一份病歷，每份參評病歷由2至3名質量檢查專家檢查，評選出優秀科室及個人，醫院召開表彰大會，給予經濟獎勵。

5.3 各科室病案質量納入醫院的績效考核 病歷質量檢查得分直接與科室、個人的獎金掛鉤，很好地促進了醫院病案質量的大幅度提高。

病案質量的提升是一項艱巨而復雜的任務，不僅需要每一名醫護人員的努力，更需要規范化、標準化、精細化的管理。借等級醫院評審，切實落實以評促建，以評促改，更好地加強病案質量的持續改進。

[1] 劉秀春,宋翠梅,朱壯華.醫院評審與病案質量管理[J].醫藥產業資訊, 2005,12(2)；131-132.

[2] 劉 建,朱慧芳.第二周期醫院評審首家試點的體會和建議[J].中華醫院管理雜志，2004,20(20):1-3.

[3] 吳韞宏,伍偉鋒.病案信息工作對三級綜合醫院評審的影響[J].中國病案 2012,13(9): 10-11.

[4] 胡華東,丁文水.醫院等級評審與病案質量[J].中國現代藥物應用，2010,4(17): 249-250.

(2014-02-20收稿 2014-03-16修回)

(責任編輯 武建虎)

張紅英，碩士，主治醫師，E-mail：wknh930@sina.com

100039北京，武警總醫院：1.質量管理科，2.醫務部

劉海峰，E-mail：haifengliu333@163.com

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