溫州市首例兒童心臟死亡器官捐獻報告

林漢慧，蔡曉丹，王丹，傅瑩，鄭瑤瑤

（溫州醫科大學附屬第一醫院 重癥醫學科，浙江 溫州 325015）

·醫學倫理·

溫州市首例兒童心臟死亡器官捐獻報告

林漢慧，蔡曉丹，王丹，傅瑩，鄭瑤瑤

（溫州醫科大學附屬第一醫院 重癥醫學科，浙江 溫州 325015）

2013年1月，我院暨溫州市首例兒童心臟死亡器官捐獻（DCD）成功。通過對該兒童DCD移植病例的回顧分析和總結，在借鑒國際上成功經驗的同時，與我國實際情況相結合，完善器官捐獻及移植法規，規范捐獻流程，加大宣傳力度，培養專業人員，從而促進器官捐獻事業健康有序發展。

兒童；死亡，心臟；器官；捐獻

2010年3月，我國啟動人體器官捐獻和獲取試點工作，即心臟死亡器官捐獻（Donation after cardiacdeath，DCD）[1]。自2010年8月我市正式成為全國器官移植捐獻工作試點城市至今，僅受理3例器官捐獻，這樣的狀況在我國并不是個案。據統計，我國公民死后捐獻器官的人數只有百余人，捐獻率僅為0.03/100萬[2]。與全球器官捐獻率最高的西班牙（35/100萬）及同在亞洲的日本（4.27/100萬）比，差距很大[3]。移植器官極度缺乏已成為中國移植臨床面臨的最為嚴峻的挑戰之一[4]。因此，在國內推行DCD正是基于中國的社會現狀和法律規定的解決國內器官短缺的方法之一，也是中國移植器官捐獻的發展方向[5]。

2013年1月6日，我院接診1例4歲腦損傷患兒，診斷為“特重型顱腦外傷，腦疝”。因患兒病情危重，預后極差。經過本院醫生談話交流和協調員介入，家屬自愿無償捐獻患兒器官，從而成為我市第1例兒童器官捐獻者。

1 資料和方法

1.1 一般資料本例患兒，男，4歲半，2013年1月6日因高處墜落頭部外傷致神志不清3 h入院。入院時患兒呈深昏迷狀態，拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，頭顱CT示：“左頂硬膜外血腫，左額顳硬膜下血腫，顱腦腫脹，左顳骨骨折，左顳頂頭皮下血腫”。診斷明確，急診行“左顳頂枕開顱血腫及壞死腦組織清除+去骨瓣減壓術”。術中發現腦組織嚴重破壞，左顳頂骨粉碎性骨折，呈Y字形跨術區，帽狀腱膜下大量血腫，經骨折縫與硬膜外血腫相通，總量約80 mL，骨折線處硬膜撕裂。左頂腦組織挫裂傷范圍約為3 cm×2 cm×1 cm。

術后帶氣管插管轉入ICU，ICU主任及副主任醫師查房指出，因患兒術中出血1 000 mL左右，出血量大，提示腦灌注不足，患兒腦組織腫脹明顯，質地硬，目前GCS評分為3分，兩側瞳孔散大固定，對光放射消失。無自主呼吸，自主呼吸激發試驗陰性，經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸。生命體征不穩定，心率120～150次/min，多巴胺3～6μ g·kg-1·min-1微泵維持下收縮壓波動于72～93 mmHg，舒張壓波動于44～60 mmHg，各項放射消失。復查頭顱CT示“大面積腦出血，腦疝”。在充分評估患兒腦干功能后，提示患兒處于腦死亡狀態，生命體征難以維持，預后差，死亡不可避免。

1月7日，腦外科主任醫師，主刀醫師及神經內科主任醫師會診，查體并結合CT檢查結果，指出“腦挫裂傷、腦疝、大面積腦出血”診斷明確，再次進行腦干反應測試：瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射等均消失。腦電圖顯示兩側大腦半球無腦電活動。自主呼吸激發試驗陰性。阿托品試驗[6]陰性。考慮患兒病情進展，腦死亡明確，預后極差，再次告知家屬，病情不可逆轉。

1.2 自愿器官捐獻程序患兒入院后，本院醫生在治療過程中與家屬溝通，向家屬反映病情和治療方案，傾聽患兒家屬意見。1月8日，家屬表示放棄一切積極治療，并在拒絕或放棄診療風險告知書上簽字。在談話交流過程中，患兒家屬自動表達了器官捐獻的意愿，隨后醫院器官捐獻協調組、醫院倫理委員會介入，再次與患兒家屬進行慎重的討論，在得到對方肯定的答復后，通報浙江省紅十字會人體器官捐獻辦公室。1月9日，浙江省紅十字會人體器官捐獻專家組到我院進行審核后，同意啟動器官捐獻程序[7]。

參考2007年3月21日國務院第171次常務會議通過《人體器官移植條例》[8]，衛生部同紅十字會于2010年出臺的《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》[9]啟動器官捐獻程序[7]：① 家屬代表填寫無償器官捐獻申請書。② 告知家屬目前適合接受捐獻的器官為肝臟，1對腎臟和1對眼角膜。③ 在溫州市紅十字會人體器官捐獻委員會、醫院倫理委員會共同監督下，患兒父母親及所有直系親屬共同在器官捐獻知情同意書上簽字。

1.3 供體生命維持監測患兒生命體征，使用呼吸機維持呼吸，補充體液和能量，進行保溫，監測出入液量。做好基礎護理，通過加強醫務人員手衛生預防眼部感染[10]。同時進行組織配型。與手術室做好銜接。

1.4 宣布死亡及手術1月13日15:00患兒心率呈減慢趨勢，頻發室性早搏，血壓持續下降至68/ 34 mmHg，瞳孔散大至邊緣，無自主呼吸，體溫不升。通知相關科室做好應急準備，通知患兒家屬，允許進入病房做最后道別。15:35送患兒至手術室。15:42患兒心率明顯減慢，心律不齊，血壓降至42/ 19 mmHg，16:07心電圖全導聯P-QRS-T波群消失，代以一條持續的直線，大動脈搏動消失，血壓測不出，宣布臨床死亡。隨后實施捐獻器官獲取手術。

2 結果

手術結束后，患兒所捐獻的肝臟、1對腎臟被送往浙江大學醫學院附屬第一醫院，供3位患者接受器官移植手術。目前患兒的肝臟、腎臟已經使1名1歲多的患兒和2名成年患者重獲新生?；純旱?對角膜則暫時保存在溫州醫科大學眼庫中，未來將移植給有需求的患者。

3 討論

我國的器官移植事業正經歷從無序到規范發展的轉變[11]，科學的器官捐獻體系應將“無害、有利、尊重、互助、公正”的醫學倫理學原則貫穿器官捐獻的整個過程[12]。我院自2012年1月成立器官捐獻協助組1年來，雖然捐獻例數有限，但是醫務工作者為此付出了不懈努力。

3.1 學習相關法規和捐獻流程

3.1.1 加強學習法律法規：全球發達國家普遍確認腦死亡是判斷人死亡的科學標準。我國民眾對傳統心死亡概念根深蒂固，短時間難以改變，目前我國采取雙重死亡標準較為穩妥。DCD是解決當前器官短缺的關鍵措施，現階段更易得到社會的認同和推廣[12]。2009年衛生部同紅十字會根據前期經驗，結合我國國情，制定了《中國心臟死亡器官捐獻分類標準》[13]，并于2010年出臺了《中國心臟死亡器官捐獻工作指南 》[9]。

3.1.2 規范捐獻程序：嚴格按照捐獻程序，發現潛在的捐獻者。醫務人員應注意家屬的個體差異，選擇合適的談話方式，尊重患者及家屬意愿，體現人文關懷[14]。一旦捐獻確立，應盡量保證供體外周器官的血流和功能[15]。供者宣布臨床死亡后應盡量縮短熱缺血時間。按照目前認可的標準，對熱缺血時間的耐受，肝臟是30 min，腎臟和胰臟是60 min，超過這個時間，器官將不能被用于移植[16]。兒童作為器官捐獻的特殊群體，心死亡的判斷標準與成人相同，而判斷腦死亡與成人的不同之處，主要體現在留觀時間上[17]，建議時間為24～72 h不等[18-19]。并建議當腦死亡判定標準用于兒童時，補加阿托品試驗[6]。

3.2 充分發揮器官捐獻協調員（簡稱協調員）的作用協調員對家屬的心理活動疏導起著非常關鍵的作用[20]。具有相關專業知識和勸捐經驗的協調員可以大大提高潛在DCD案例的捐獻率[21]。李育瑋等[21]通過對51例潛在DCD進行介入協調后，有10例成功捐獻，捐獻率為19.6%。仲瑩等[20]對67例潛在DCD案例介入協調后有16例成功捐獻，捐獻率為23.9%。應對協調員進行溝通技巧和系統談話技巧進行規范培訓，分享勸捐經驗和感受，協調員參加溝通技巧培訓與捐獻率提高的相關性已得到研究[22]證實。

3.3 加強宣傳力度宣傳的滯后、不到位造成公民對遺體捐獻不了解、不認同、不主動、不積極，因此器官捐獻的核心問題是提高廣大人民群眾對捐獻的認識，積極主動引導相關輿論[2]。一方面要將準確的DCD知識和器官捐獻的重大意義以通俗易懂的方式傳達給大眾；另一方面要利用醫院本身的資源優勢，對潛在的器官捐獻者及家屬宣傳DCD的意義，通過成功的捐獻案例和真人事跡感染患者及家屬[23]。

3.4 適當的經濟補助法國作為器官捐獻比較成熟的國家，《公共衛生法條款》就明確提出：禁止有任何報酬的捐獻[24]。我國的《人體器官移植條例》也明確禁止任何形式的器官買賣，強調器官捐獻的“無償”原則[25]。但也有部分學者認為，如果處理得當，有償捐贈模式并不違背“無害、有利、尊重、互助、公正”的醫學倫理學原則，而且更體現人文關懷[26]。本案例考慮到患兒家屬經濟困難，給予免除住院期間醫療費用的措施，減輕了家屬的負擔，實際上體現了人文關懷。

3.5 加強護士隊伍的培訓作為護理工作者，在推進器官捐獻工作方面有著重要作用[27]。唐莉等[26]調查發現，護士對器官捐獻的意愿低于醫生。護士缺乏對器官捐獻和腦死亡的正確認識，影響公民對器官捐獻的態度[28]。因此，必須加強護士隊伍對器官捐獻方面知識的培訓，使其主動加入器官捐獻協調組的隊伍，從而促進移植器官捐獻健康有序的發展。

[1]黃潔夫. 推動我國器官移植事業健康發展的關鍵性舉措-心臟死亡器官捐獻試點工作原則性思考[J]. 中華器官移植雜志, 2011, 32(1): 1-4.

[2]余浩杰. 提高我國公民器官捐獻率的理性思考[J]. 醫學與哲學, 2012, 33(6): 26-27.

[3]Siminoff LA, Burant C, Younger SJ. Death and organ procurement: public beliefs and attitudes[J]. Soc Sci Med, 2004, 59(11): 2325-2334.

[4]吳幼民, 朱繼業. 中國器官捐獻與分配相關問題初步探討(2)彈性假定同意器官捐獻登記系統[J]. 中華移植雜志(電子版), 2011, 5(1): 1-4.

[5]魏來, 陳知水, 郭輝, 等. 10例心臟死亡器官捐獻移植總結[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(5): 473-477.

[6]陳忠華, 張蘇明, 雷霆, 等. 我國首例兒童腦死亡判定暨無償器官捐獻與移植[J]. 中華醫學雜志, 2004, 84(8): 619-621.

[7]霍楓, 汪邵平, 李鵬, 等. 心臟死亡器官捐獻獲取流程探討[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(5): 468-472.

[8]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 中華人民共和國國務院令(第491號文件): 人體器官移植條例[EB/OL]. [2007-03-21]. http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pfg/200804/29213.shtml.

[9]中華醫學會器官移植學分會. 中國心臟死亡器官捐獻工作指南[J]. 中華器官移植雜志, 2010, 31(7): 436-437.

[10]王淑珠, 王蕊萍, 謝多希. 新生兒眼部醫院感染的干預研究[J]. 溫州醫學院學報, 2011, 41(2): 184-186.

[11]何曉順, 郭志勇. 規范管理推進我國人體器官捐獻工作有序開展[J]. 中華移植雜志(電子版), 2010, 4(1): 5-7.

[12]楊順良, 高霞, 吳衛真, 等. 我國心死亡器官捐獻中存在的問題及對策[J]. 中華移植雜志(電子版), 2011, 5(3): 1-5.

[13]中華人民共和國衛生部醫療服務監管司. 衛生部辦公廳關于啟動心臟死亡捐獻器官移植試點工作的通知(附件1-中國心臟死亡器官捐獻分類標準.doc)[EB/OL]. http://www.moh. gov.cn/publicfile/htmlfiles/zwgkzt/s9968/201104/51516.htm.

[14]陳忠華, 張蘇明, 卜碧濤, 等. 腦死亡判定與實踐一例[J]. 中華醫學雜志, 2003, 83(19): 1723-1724.

[15]Sladen RN, Shonkwiler RJ. Donation after cardiocirculatory death: back to the future?[J]. Can J Anaesth, 2011, 58(7): 591-598.

[16]呂慧, 趙鵬, 張麗萍. 嬰幼兒家長常見癥狀防治認知情況調查[J]. 溫州醫學院學報, 2011, 41(6): 557-560.

[17]Qian SY, Fan XM. Clinical sings and diagnoses of brain death in pediatrics[J]. Chin J Pediatr, 2000, 38: 397-398.

[18]王藝. 小兒腦死亡的診斷及其進展[J]. 小兒急救醫學雜志, 1996, 3(1): 32-33.

[19]Lynch J, Eldadah MK. Brain-death criteria currently used by pediatric intensivists[J]. Clin Pediatr(Phila), 1992, 31(8): 457-460.

[20]仲瑩, 趙穎, 張煒燁, 等. DCD器官捐獻者家屬訪談心理因素調查分析[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(18): 1657-1659.

[21]李育瑋, 鄧云龍, 葉殷發, 等. 心臟死亡器官捐獻家屬決定的影響因素及對策研究[J]. 臨床倫理, 2012, 33(1): 30-32.

[22]Boulware LE, Ratner LE, Cooper LA, et al. Understanding disparities in donor behavior: race and gender differences in willingness to donate blood and cadaveric organs[J]. Med Care, 2002, 40(2): 85-95.

[23]姚瑤. 心死亡遺體器官捐獻的倫理思考及實踐探究[J]. 醫學與哲學, 2012, 33(6): 23-25.

[24]王海燕, Beatrice SENEMAUD, 陳忠華. 法國器官捐獻和移植管理及規范[J]. 中華移植雜志(電子版), 2012, 6(1): 58-61.

[25]李驥, 李義庭. 我國人體器官移植倫理原則建設初探[J]. 中華移植雜志(電子版), 2011, 5(2): 1-4.

[26]唐莉, 袁勁, 陳忠華. 論人體器官有償捐贈的可行性及倫理學問題[J]. 中華醫學雜志, 2005, 85(4): 279-282.

[27]周穎清. 怎樣增加器官移植供體[J]. 國外醫學: 護理分冊, 2003, 22(6): 260-262.

[28]王黎, 張曉萍. 我國公民對器官捐獻的態度及其影響因素[J]. 解放軍護理雜志, 2010, 27(7): 968-971.

（本文編輯：吳飛盈）

R392.4

B

1000-2138（2014）03-0230-03

2013-04-23

林漢慧（1978-），女，浙江溫州人，主管護師。