縣級公立醫院改什么

王麗

“不能把改革的成本向老百姓身上轉嫁，增加的醫療費用由醫保來報銷。縣級公立醫院通過調整醫療服務價格、實行藥品‘零差價’等方式，告別‘以藥養醫’。”

今年的政府工作報告提到，2014年將擴大城市公立醫院綜合改革試點，隨后，國家衛生和計劃生育委員會主任李斌，在十二屆全國人大二次會議新聞中心舉行的記者會上表示，“2014年醫改重中之重是推進縣級公立醫院改革。”

對于醫療體制改革，在業界頗為流行的說法是：經過5年深化改革之后，容易推進的改革（如全民醫保體系的快速推進）基本已經完成，剩下的都是難啃的骨頭。

在李斌眼中，深化醫改的硬骨頭就是“公立醫院改革”。目前，之所以把深化醫改的主要陣地放在縣級醫院，是“因為縣域廣闊，覆蓋了9億人口，是醫療衛生服務中的‘大頭’，把縣級公立醫院搞好了，就能有效緩解城市大醫院的‘看病難’問題，同時也為城市公立醫院改革創造條件、積累經驗。”

據衛計委官方發布的消息稱，縣級醫院改革由第一批311個試點縣增加到1011個，衛生計生委近期將出臺《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》及其配套文件，以推動醫療服務價格、補償機制、人事薪酬、績效評價等方面的進一步改革。

那么，新增改革試點又該如何推進？全國政協委員、北京市衛生局局長方來英在接受《民生周刊》記者采訪時表示，首先，政策鏈條要通，然后就是醫院管理要跟得上，不能把醫院內部的行政管理混淆為政府管理。

補償到位

2014年2月10日召開的全國衛生工作會議上傳出消息，今年縣級公立醫院在311個試點縣的基礎上再增加700個，達到1011個；17個公立醫院改革試點城市，在今年確保每個省份至少有一個綜合改革試點城市。如果按照地域分布來計算，目前我國有約2900個縣，那么，縣級公立醫院改革約占總數的30% ；同時，公立醫院試點城市今年確保每個省份至少1個，城市公立醫院改革已向全國鋪開。

而據《民生周刊》記者了解，在第一批包括縣級公立醫院在內的公立醫院改革中，補償機制、醫療服務價格調整、醫療機構逐利行為等問題仍然存在。

311個縣的試點改革，還存在問題，大量的后來者如何借鑒？全國政協委員、湖南省衛生廳廳長張健接受《民生周刊》記者采訪時表示，如此大數量的增加，全國縣級醫院改革整體壓力不小。

但根據改革目標，到“十二五”結束，即2015年后公立醫院改革將全國推開。僅僅兩年的時間，或許已顯得較為緊迫，大面積而非全國推開，成為必然。

全國衛生工作會議上關于細節也有涉及，即公立醫院改革的內容確立為：全面深化、加快推進、加快建立診療制度、完善基本藥物制度政策。

事實上，這些制度的建設和完善，直接影響到公立醫院改革在具體實踐中的走向。分級診療制度的建立，將會直接緩解看病難問題。

全國政協委員、南京中醫藥大學信息技術學院院長王旭東告訴《民生周刊》記者，小病在社區，大病進醫院，治療在醫院，康復回社區這樣的分級診療、雙向轉診機制，某種程度上是在現有資源里再造了一批三甲醫院。

“如果有病人要做手術，能把術前的檢查、準備和術后康復放到社區，那么病人在三甲醫院住院時間將大幅縮減，最終醫院就能多收相應數量的病人，那不就等于擴大了三甲醫院數量嗎？ ”

王旭東的說法得到了張健的認同。不過，他認為除了分級診療機制外，縣級公立醫院綜合性改革的突破口應該是取消“以藥補醫”。

據張健介紹，湖南去年已啟動8個縣（市）的縣級公立醫院綜合性改革，今年下半年將啟動寧鄉等4個縣（市）的縣級公立醫院綜合性改革。改革的突破口，就是取消15%的醫藥加成，醫院經費不足部分由提高體現醫務人員價值的醫療服務價格來補充。

“不能把改革的成本向老百姓身上轉嫁，增加的醫療費用由醫保來報銷。縣級公立醫院通過調整醫療服務價格、實行藥品‘零差價’等方式，告別‘以藥養醫’。”

據衛生計生委對311個縣級試點的評估報告顯示，縣域醫療服務水平整體得到提升。雖然各地在破除以藥養醫、維護縣級醫院公益性方面取得了一定進展，但科學的補償機制還有待完善。醫療服務價格的調整，扭轉醫療逐利行為，也需要進一步加大。

“取消15%的醫藥品加成，勢必導致醫院收入減少，在地方補償不到位的情況下改革難以推進，這也是為什么在申報第二批縣級公立醫院綜合性改革試點時，只有4家縣級公立醫院申報的原因。”張健介紹，上一輪改革試點中，政府補償很不到位。如果這個問題還無法解決，或許將影響公立醫院的改革進程。

撬動人事管理體制

事實上，今年改革中還有另一個重要內容，即鼓勵創辦社會醫療機構。

據衛計委新聞發言人姚宏文介紹，積極鼓勵社會辦醫，創新人才培養使用機制也是重點。

但社會辦醫過程中，人才的需求一直無法解決。中國醫院協會副秘書長莊一強認為，民營醫療機構要盤活，去行政化體制是根本。

方來英認為，“所謂人才去行政化，就是自主權下放的問題。事實上，國家政策層面對于人才需求的政策鏈是連接著的，比如醫生多點執業政策，說的更多的是公立醫院對民營醫院的支持，其實把多點執業簡單看成為社會資本服務遠遠不夠。”

他談到，多點執業對醫生這個群體在人事勞動制度上是個突破，它帶來的直接影響是，會出現“全日制醫生”和“半日制醫生”之分，是對當前事業單位人事制度改革的突破。這反映的是醫院的管理是否到位，不能簡單把醫院內部的行政管理混淆為政府管理。

“一個醫生出不出去執業，醫生首先不是跟政府簽訂勞動合同，而是和院長簽，那是院長跟醫生之間的勞動合同問題。”方來英認為，如果真把多點執業搞起來，不僅能盤活醫療市場人才無法解決的問題，它撬動的將是整個人事管理體制。