隱性知識(shí)理念指導(dǎo)下的針灸臨床操作技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)項(xiàng)目調(diào)研報(bào)告※

董 勤 穆艷云 張建斌 甘君學(xué)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210046）

針灸作為一門(mén)臨床學(xué)科，具有操作性、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，而操作技能中含有諸多的 “難言”成分，其“奧妙”與 “訣竅”難以表達(dá)，具有非邏輯性、不確定性、主體性和模糊性等特點(diǎn)，富涵隱性知識(shí)的特質(zhì)，其學(xué)習(xí)和掌握，必須遵循實(shí)踐教學(xué)認(rèn)知規(guī)律，通過(guò)個(gè)體的行動(dòng)并在行動(dòng)中反復(fù)體驗(yàn)和不斷訓(xùn)練才能實(shí)現(xiàn)，這決定了實(shí)訓(xùn)教學(xué)在人才培養(yǎng)過(guò)程中的特殊地位和作用。古今針灸技術(shù)豐富多樣，其常用的刺灸方法亦呈現(xiàn)出與時(shí)俱進(jìn)的時(shí)代特征，究竟哪些技術(shù)是現(xiàn)代臨床的必備之術(shù)？為進(jìn)一步明確實(shí)訓(xùn)教學(xué)重點(diǎn)，我們基于江蘇省臨床第一線(xiàn)針灸醫(yī)生的實(shí)踐體驗(yàn)，對(duì)各種“針灸臨床操作技能項(xiàng)目”的實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)研對(duì)象 調(diào)查對(duì)象為來(lái)自江蘇省各地28家中醫(yī)院的針灸醫(yī)師。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷66份，收回59份，回收率為89.4%。59人中副主任及主任醫(yī)師36人（61.0%），主治醫(yī)師13人 （22.0%），住院醫(yī)師10人（16.9%）。

1.2 調(diào)研方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要依據(jù)前期課程的教學(xué)大綱要求及衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材內(nèi)容[1]，列出針灸臨床操作技能項(xiàng)目26項(xiàng)，就臨床應(yīng)用情況 （常用、不常用）及教學(xué)要求 （掌握、熟悉、了解），請(qǐng)臨床醫(yī)生根據(jù)各項(xiàng)針灸操作技術(shù)臨床應(yīng)用的切身體會(huì)進(jìn)行選擇填寫(xiě)，見(jiàn)表1。

調(diào)查問(wèn)卷回收后由調(diào)查員將數(shù)據(jù)逐一錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1針灸專(zhuān)業(yè)技能項(xiàng)目調(diào)查表

備注：①操作項(xiàng)目主要是指針灸科專(zhuān)科治療操作技術(shù)；②請(qǐng)就臨床應(yīng)用情況對(duì)表中所列操作項(xiàng)目提供意見(jiàn)；③尚未列入表中但目前貴院針灸科已經(jīng)開(kāi)展或?qū)⒁_(kāi)展的項(xiàng)目，請(qǐng)補(bǔ)充在空白處。

2 結(jié)果

調(diào)研結(jié)果如表2、表3所示，其中百分比計(jì)算方式為該選項(xiàng)總投票人數(shù)/基數(shù) （59）×100%。26項(xiàng)操作技術(shù)中，臨床常用的前10項(xiàng)見(jiàn)表2，其中有7項(xiàng)與國(guó)家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱要求相符，符合率達(dá)到70%。排名后10位者見(jiàn)表3。

表2排名前10位的針灸臨床操作技能項(xiàng)目

表3排名后10位的針灸臨床操作技能項(xiàng)目

3 討論

3.1 調(diào)研的設(shè)計(jì)理念與目的

3.1 .1 以隱性知識(shí)理論為指導(dǎo)，注重針灸實(shí)訓(xùn)教學(xué)的設(shè)計(jì) 隱性知識(shí)是指隱藏在各知識(shí)主體手中和頭腦中的，并且能體現(xiàn)為技能、訣竅、技巧、洞察力、經(jīng)驗(yàn)、心智模式等，難以通過(guò)語(yǔ)言和文字等外在形式表達(dá)，不易用特定符號(hào)編碼或者不能編碼的知識(shí)[2]。它具有意會(huì)性、個(gè)體性、非理性、情境性等特點(diǎn)， “只可意會(huì)，不可言傳”是其本質(zhì)特征。

針灸臨床操作技能是實(shí)施針灸治療方案的動(dòng)手能力，包括各種刺灸方法的基本操作技術(shù)以及綜合運(yùn)用的能力，其中含有諸多的 “難言”成分，如進(jìn)針技巧、補(bǔ)瀉方法、治神與得氣等，而這些難以言表的針灸技巧、手法訣竅的獲得，必須通過(guò)具體項(xiàng)目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)，使受教育者個(gè)體在親自動(dòng)手和反復(fù)實(shí)踐中，逐漸嘗試與頓悟針灸技能中的 “難言”成分，并不斷積累，才能內(nèi)化為個(gè)人的獨(dú)特體驗(yàn)。因此，針灸操作技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方案的設(shè)計(jì)及實(shí)施是針灸醫(yī)學(xué)隱性知識(shí)傳承的重要途徑，在本專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)中具有特殊地位和作用。

3.1 .2 以明確針灸技能實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)和掌握核心要素為目的 針灸的最終目標(biāo)是為了防治疾病，若要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須通過(guò)具體的刺灸方法，可以說(shuō)針灸治療疾病的過(guò)程就是各種刺灸方法的具體實(shí)施過(guò)程，經(jīng)絡(luò)的功能和腧穴的主治作用，均需通過(guò)手法操作才能顯示、發(fā)揮出來(lái)。在臨床上準(zhǔn)確實(shí)施連續(xù)有序的操作手法，是針灸治療的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到療效的優(yōu)劣。因此如何正確掌握并熟練運(yùn)用常用針灸操作技能就成為學(xué)習(xí)針灸的關(guān)鍵[3]。但古今針灸技術(shù)眾多，難以在有限的課程學(xué)習(xí)中面面俱到，因此本項(xiàng)調(diào)研旨在疏理出現(xiàn)代臨床必備的針灸技能及其核心要素，從而進(jìn)一步明確針灸實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，指導(dǎo)學(xué)生在有針對(duì)性的反復(fù)訓(xùn)練中去不斷揣摩、意會(huì) “指下難明”之玄機(jī)，把握技能要領(lǐng)，從而為走向臨床奠定扎實(shí)的針灸技能基礎(chǔ)。

3.1 .3 基于臨床實(shí)踐的設(shè)計(jì)思路 歷史悠久的針灸醫(yī)學(xué)以臨床為根基，它源自于臨床，服務(wù)于臨床，又依托其無(wú)以替代的 “臨床療效”得以世代相傳，并沖出國(guó)門(mén)，走向世界。針灸學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)科中特色鮮明且具有原始性創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)的學(xué)科，延綿數(shù)千年而不衰，其強(qiáng)大的生命力來(lái)自于獨(dú)特的臨床思維和針灸操作技能的傳承與創(chuàng)新[4]。因此， “源于臨床，回歸于臨床”是針灸實(shí)踐技能項(xiàng)目教學(xué)設(shè)置的基本原則，我們以全省28家中醫(yī)院工作于臨床第一線(xiàn)的針灸醫(yī)生為調(diào)研對(duì)象，其中高級(jí)職稱(chēng)占61.0%，根據(jù)其多年的實(shí)踐體會(huì)及豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各種 “針灸臨床操作技能項(xiàng)目”的應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而使調(diào)研結(jié)果更切合臨床運(yùn)用實(shí)際。

3.2 調(diào)研結(jié)果分析 通過(guò)問(wèn)卷的匯總統(tǒng)計(jì)和各項(xiàng)針灸技能項(xiàng)目的排序分析，對(duì)其中關(guān)鍵的操作技能項(xiàng)目進(jìn)行了認(rèn)真梳理，從而得出臨床 “常用”、教學(xué)要求“掌握”的前10項(xiàng)針灸操作技能項(xiàng)目，如表2所示，分別為拔罐、毫針基本操作、毫針補(bǔ)瀉、電針、頭針、艾條灸、溫針灸、耳針、穴位注射和穴位貼敷。由此可確定為實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)，即要求學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。這10項(xiàng)中有7項(xiàng)已被列入國(guó)家中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試項(xiàng)目，重合率達(dá)到70%。

排名后10位的針灸臨床操作技能項(xiàng)目，如表3所示，分別為腹針、浮針、古典針刺操作、皮內(nèi)針、火針、穴位埋線(xiàn)、芒針、眼針、激光照射、小針刀。分析其類(lèi)別，上述操作技術(shù)除古代針?lè)ㄍ猓鄶?shù)為近年來(lái)與現(xiàn)代理論和技術(shù)結(jié)合所產(chǎn)生的針灸新療法。筆者認(rèn)為雖然目前應(yīng)用頻次不高 （也許很大程度上取決于臨床醫(yī)生的診療習(xí)慣，部分操作技術(shù)很多臨床醫(yī)生甚至從未使用過(guò)），但我們認(rèn)為培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，不僅要求學(xué)生應(yīng)熟練掌握傳統(tǒng)的針灸技術(shù)，更需激發(fā)其創(chuàng)新思維。這些操作技術(shù)手段的發(fā)明與應(yīng)用，本身就是一種創(chuàng)新，學(xué)習(xí)和合理應(yīng)用這些新技術(shù)，有望提高臨床療效，而且有利于學(xué)生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，因此不應(yīng)刪減，建議仍納入課程教學(xué)，可作為教學(xué)大綱了解的內(nèi)容。

位于中間6項(xiàng)的分別為艾炷灸、三棱針、皮膚針、穴位磁療、刮痧和腕踝針，是較常用的操作技能，建議作為熟悉的內(nèi)容。

綜上，通過(guò)上述調(diào)研，根據(jù)臨床運(yùn)用度分析，初步疏理出應(yīng)掌握、熟悉和了解等不同層次的針灸技能項(xiàng)目，由此為針灸實(shí)訓(xùn)教學(xué)的內(nèi)容選擇、重點(diǎn)確定、研制相關(guān)多媒體課件以及編制實(shí)訓(xùn)大綱、實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)用書(shū)等提供了基于現(xiàn)代臨床實(shí)踐的依據(jù)。

[1]方劍喬，王富春.刺法灸法學(xué)[M].上海：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]波蘭尼.個(gè)人知識(shí)[M].許澤明，譯.貴陽(yáng)：貴州人民出版社，2000：104.

[3]董勤.刺法灸法操作技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方案的設(shè)計(jì)思路[J].中國(guó)針灸，2009，29(12)：1013-1015.

[4]董勤.針灸醫(yī)學(xué)隱性知識(shí)的傳承與臨床能力培養(yǎng)相關(guān)性探析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（4）：904-905.