胰腺囊性病變的評估和處理

黃志剛

胰腺囊性病變的評估和處理

黃志剛

隨著CT、超聲及超聲內鏡（EUS）的普遍應用，胰腺囊性病變的檢出率愈來愈高，大多數病變屬于無癥狀偶然發現，如何診斷及處理這些病變對臨床醫生來講比較困惑，也成為最近相關領域專家高度關注的焦點。尸檢結果顯示胰腺囊性病變非常普遍，1/4受檢胰腺有囊性病變，其中16%病變發現不典型上皮、3%可見重度異型增生。現在大約1%的住院患者偶然發現胰腺囊性病變。90%的胰腺囊性病變屬于癌前病變或具有惡性特征而非假性囊腫。其生物學特性表現多樣，可從良性、交界性到惡性病變。目前對于這些病變尚缺乏特異的診斷方法來鑒別其病變性質。現有的指南共識缺乏對胰腺囊性病變自然病史的前瞻性研究，主要是基于一些回顧性外科資料，存在一定的偏差。本文就如何評估和處理胰腺囊性病變作一綜述，旨在為臨床處理提供參考。

1 胰腺囊性病變的自然病史

無癥狀胰腺囊性病變在普通人群中的發病率目前尚不清楚。但隨著影像技術的發展，其發病人數呈增長趨勢，據估計44.7%的人群存在小胰腺囊性病變，這一數據是原來尸檢人群中24.3%檢出率的兩倍。多中心研究數據也顯示胰腺囊性病變檢出的平均病灶大小也越來越小，Ferrone等比較了1997—2002年及2004—2007年兩個不同時期的臨床數據，結果顯示無癥狀胰腺囊性病變檢出率從36%增加到71%，發現病灶直徑從3.3 cm減小到2.7 cm，相應的手術率從原來的80%下降到50%。Morris-stiff等研

究顯示過去5年里其所評估的胰腺囊性病變直徑從4.0 cm減少到2.0 cm。Correa-Gallego等對330例無癥狀胰腺囊性病變進行回顧性分析顯示，41%（136/330）的患者在診斷后接受手術治療，其中惡性14例，僅68%患者術前診斷與術后組織學診斷相符，179例接受非手術隨訪者中13%（=23）的患者在中位隨訪23個月后最終選擇手術，主要原因是病灶增大。Morrisstiff等一項包括338例無癥狀胰腺囊性病變前瞻性研究顯示中位隨訪期5年的胰腺囊性病變直徑＜1.5 cm者6%接受手術，直徑＞1.5 cm患者中24.8%接受手術，其中70.6%手術病變為惡性或黏液性囊腺瘤（MCN）。

2 胰腺囊性病變的分型

本文所指的胰腺囊性病變均為囊壁被覆上皮組織的真性囊腫，漿液性囊腺瘤（SCN）、導管內乳頭黏液狀瘤（IPMN）和MCN約占所有胰腺囊性腫瘤的90%。SCN多見于女性，發病年齡高峰約62歲，占所有囊性腫瘤的32%～39%，50%發生在胰頭部位，通常為良性腫瘤，大體表現為蜂巢樣多發微囊泡病變，常伴中心纖維化或鈣化灶。IPMN約占胰腺囊性腫瘤的21%～33%，大致可分為累及主胰管型（MDIPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）及混合型，但仍有20%無法明確區分。IPMN多見于60～70歲男性，與MCN非常相似，都含有柱狀黏液上皮，IPMN與MCN的區別在于前者與胰管相通。IPMN屬于癌前病變，Kloppel等報道5%～27%IPMN為原位癌，15%～40%IPMN為浸潤癌，MD-IPMN比BD-IPMN具有更高惡性程度（70%25%）。MCN約占胰腺囊性腫瘤的44%～49%，中位發病年齡較SCN略低，90%以上為女性。通常呈分隔狀囊性改變，常伴不規則實質性成分，呈現不同程度惡變，Wilentz等報道61例MCN中44%為腺瘤性，8%為交界性，15%為原位癌。MCN可進展為黏液性囊腺癌。胰腺黏液性囊腺癌起源于MCN和IPMN，通常發病年齡更高，但也可見于年輕妊娠女性或產婦，常表現為囊性病灶迅速增大。典型的黏液性囊腺癌通常表現為厚壁病灶、囊壁實性結節及囊壁鈣化。IPMN惡變常表現為囊壁結節病變、彌漫性胰管擴張。其他少見胰腺囊性病變包括胰腺實質性假乳頭狀瘤和胰腺淋巴上皮囊腫，前者臨床罕見，多見于年輕女性，具有潛在惡性，EUS細針穿刺（EUS-FNA）細胞學特點是伴黏液樣基質的分支狀乳頭結構。后者亦為罕見囊性腫瘤，被覆成熟角質化鱗狀上皮，囊壁被淋巴組織包圍。多見于男性，可發生在任何年齡段，超聲特點為囊內異質性高回聲改變；MRI的T2加權像表現為結節狀低密度改變，可與其他囊性病變鑒別。

3 胰腺囊性病變的影像學評估

CT和MRI是診斷胰腺囊性病變的主要影像技術，CT常作為該病變的首選檢查。多排螺旋CT可以很好地顯示病灶及胰腺實質以及病灶的鈣化改變，CT對于胰腺囊性病變的診斷敏感性為20%～90%。MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）可以更好地顯示胰腺囊性病變的內部特征如囊內分隔、囊內成分及胰管與囊腫相連情況。囊腫形態學分類對于囊性病變的鑒別診斷有一定價值。胰腺囊性病變可分為4種類型：單房囊腫、微囊泡型、大囊泡型及混有實質成分囊腫型。盡管這種分類對于囊腫鑒別有一定幫助，但由于不同病變之間的形態學特征存在重疊尤其是直徑＜3cm的小囊腫，其鑒別診斷意義有限。至于PET-CT對于胰腺囊性病變的診斷價值，一項研究顯示PET-CT對于IPMN的良惡性鑒別較傳統技術更為準確，但對于囊性病變的性質仍然難以區分。

4 胰腺囊性病變的EUS及EUS-FNA評估

EUS由于更貼近病灶在理論上講是評估胰腺囊性病變的理想工具。EUS可以更好地觀察到胰腺囊性病灶的結構、囊內成分如蜂巢樣形態及小的囊壁內結節等。諸多臨床研究對EUS區分良性胰腺囊性病變與各種黏液性病變進行了研究，實際上EUS對于預測MCN和IPMN的惡性程度仍然有限，除非病灶具有顯著的惡性特征。另外EUS結果解釋也有明顯的主觀性，更依賴專家的個人經驗。總之，EUS對于胰腺囊性病變的診斷可以提供更豐富的影像信息，但更有臨床價值的是EUS-FNA所提供的生化、腫瘤標記物及細胞學資料。EUS-FNA過程與其他實質性腫塊穿刺一樣，不同的是通常只需一次穿刺來完成囊液抽吸和囊壁取樣。另外穿刺前預防性應用喹諾酮抗生素及盡可能一次性抽盡囊液可降低感染風險。

胰腺囊性病變的EUS-FNA細胞學檢查總的準確率為50%，其特異性高（可達90%），但假陰性率亦高。盡管胰腺囊性病變EUS-FNA穿刺成功率可達到90%以上，但由于囊液內細胞成分少僅31%穿刺液可獲得細胞學診斷，49%可行生化檢查。除了囊液的細胞學檢查外，諸多研究對囊液淀粉酶、腫瘤標記物癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原72-4（CA72-4）等進行了檢測，淀粉酶＜250可考慮SCN、MCN及黏液性囊腺癌（敏感性44%、特異性98%），CEA＞192可區分黏液性與非黏液性病變（敏感性75%，特異性84%，準確性79%），CEA＜5則對診斷漿液性或假性囊腫具有很高診斷價值（敏感性50%，特異性95%）。但CEA對良惡性胰腺囊性病變進行鑒別的意見尚不統一。黏液性腫瘤、IPMN囊液中CA72-4增高，CA19-9在漿液性、黏液性、IPMN及假性囊腫囊液中變化較大，對鑒別診斷意義不大。囊液淀粉酶、腫瘤標記物分析大約各需0.5 ml囊液。囊液分子生物學檢測包括k-ras突變、雜合子丟失（LOH），最近一項研究顯示DNA分析對MCN的敏感性達50%，特異性達80%，但在準確率上與囊液CEA差異無統計學意義。

5 胰腺囊性病變的處理

盡管上述各種診斷方法的應用，有助于胰腺囊性病變的鑒別診斷，但術前明確診斷仍然比較困難，尤其是病變良惡性的評估。因此，國際上更傾向于危險分層處理，2012最新的IPMN和MCN處理共識指南根據兩個基本點“令人擔憂特征”和“高危特征”來處理這類病變，“令人擔憂特征”（中度危險）包括：囊腫≥3 cm；增厚強化的囊壁；主胰管管徑5～9mm，非強化囊壁結節，主胰管中斷伴遠端胰腺萎縮及區域淋巴結腫大。“高危特征”（高度危險）是指胰頭部囊性病變患者出現梗阻性黃疸；強化病變具有強化實質；主胰管擴張≥10 mm。所有出現“高危特征”患者均應接受手術治療而不必進一步做其他檢查。所有具有“令人擔憂特征”的較小囊性病變應該接受EUS評估進一步風險分層。病變＞3 cm而不具有“令人擔憂特征”的囊性病變也可考慮EUS進一步明確有無囊壁增厚或囊壁結節，尤其是對于一些老年患者。對于胰腺囊性病變≤3 cm且不具有“令人擔憂特征”的患者應根據囊腫大小接受不同的定期隨訪間隔。對囊腫大小2～3 cm者可每隔3～6個月進行MRI或EUS檢查，對年輕患者或有條件手術者也可考慮手術切除。對囊腫大小1～2cm者每年1次CT或MRI檢查連續2年，如果無變化可延長隨訪間隔。對囊腫＜1 cm者可每隔2～3年CT或MRI檢查。

對于MD-IPMN患者由于其惡變率高達61.6%且發生浸潤性病變概率達43.1%，指南推薦這些患者均應接受手術治療。對無浸潤的MD-IPMN術后長期隨訪結果顯示生存率非常良好，浸潤性BDIPMN手術切除后5年生存率為36%～60%。相對而言BD-IPMN的惡變率僅為25.5%，浸潤癌發生率17.7%。由于BD-IPMN潛在惡性程度明顯低于MDIPMN，前者可以采取定期隨訪的保守處理，尤其對于一些老年患者及無“令人擔憂特征”者。

MCN總的發生浸潤性癌變概率＜15%，病變＜3～4 cm者往往并無惡變。MCN病變好發于胰體或胰尾部，外科手術多選擇胰腺部分切除術而非胰十二指腸切除術，手術創傷性相對較小，因此對于存在任何“令人擔憂特征”的年輕MCN患者均應考慮手術治療。無浸潤病變的MCN手術切除預后非常良好，一旦MCN進展為黏液囊性腺癌手術切除會非常困難，預后往往不佳。SCN不同于MCN，其潛在性惡變非常低。如果胰腺囊性病變檢查明顯提示SCN，而患者并無任何癥狀，這些病變可以考慮隨訪觀察。如果診斷不明或SCN引起癥狀，可以考慮手術治療。

綜上所述，胰腺囊性病變的檢出率隨著各種影像技術的普及越來越高，臨床醫生需要更新相關系列疾病的診斷與鑒別知識，對胰腺囊性病變的潛在性惡變程度作出恰當評估及合理的處理。消化科、胰腺外科及影像科需要密切聯系，組成多學科小組，對于這類疾病進行診斷及合理的危險分層評估及處理，對于有手術指征，患者應采取胰腺手術治療。盡管現在對于胰腺囊性病變的診斷及術前評估尚存在一定難度，但至少在病變的危險分層處理、合理隨訪等方面已經取得了較大的進步。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.003

R576

C

1671-0800(2014)07-0790-03

310014杭州，浙江省人民醫院

黃志剛，男，主任醫師，碩士生導師，浙江省醫學會消化分會常務委員。Email：huangzg@foxmail.com