低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效評(píng)估

王弋平，楊靜芝，池麗芬，舒麗雅，李麗麗

低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效評(píng)估

王弋平，楊靜芝，池麗芬，舒麗雅，李麗麗

目的評(píng)估低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法將105例伴吞咽障礙且洼田飲水試驗(yàn)在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的急性腦卒中患者分為A、B、C組，各35例。A組采用單純低頻電刺激治療；B組采用單純冰棉棒刺激治療；C組采用低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療，療程15 d。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽功能和療效。結(jié)果A組顯效12例，有效12例，無(wú)效11例，總有效率為68.5%；B組顯效8例，有效14例，無(wú)效13例，總有效率為62.9%；C組顯效18例，有效13例，無(wú)效4例，總有效率為88.6%，C組總有效率優(yōu)于A組和B組（均＜0.05）。結(jié)論低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激治療能夠明顯改善腦卒中患者的吞咽功能。

腦血管意外；吞咽障礙；低頻電刺激；冰棉棒刺激

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起吸入性肺炎，影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取、神經(jīng)功能的康復(fù)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者窒息甚至死亡。因此積極治療腦卒中后吞咽障礙，可改善腦卒中患者的預(yù)后。以往采取傳統(tǒng)攝食訓(xùn)練效果不理想，目前低頻電刺激吞咽治療儀、局部冰刺激逐漸成為治療吞咽障礙的重要手段之一。本研究對(duì)浙江省瑞安市人民醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者采用低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年4月至2012年9月收治的腦卒中患者105

例，均符合第五屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血；均有吞咽障礙，且洼田飲水試驗(yàn)[2]在Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)呼吸道及消化道感染；能理解和配合醫(yī)務(wù)人員的指令，無(wú)嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語(yǔ)，可配合治療。排除嚴(yán)重心肺功能衰竭、有心臟起搏器、有心臟支架、心律失常、嚴(yán)重癡呆、意識(shí)不清者。其中男60例，女45例，年齡38～85歲，平均（69.8±19.8）歲。腦出血43例，腦梗死62例；鼻飼64例。將患者分為A、B、C組，各35例。A組男22例，女13例；年齡38～82歲，平均（68.4±18.2）歲；腦出血13例，腦梗死21例；鼻飼21例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)分5～22分；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)13例，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)22例。B組男18例，女17例；年齡40～83歲，平均（69.6±17.3）歲；腦出血14例，腦梗死21例；鼻飼20例；NIHSS評(píng)分6～21分；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)13例，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)22例。C組男20例，女15例；年齡39～85歲，平均（71.4±16.5）歲；腦出血15例，腦梗死20例；鼻飼23例；NIHSS評(píng)分5～21分；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)11例，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)24例。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法3組患者均進(jìn)行腦血管病常規(guī)藥物治療。A組給予單純低頻電刺激治療：選用美國(guó)查塔努加集團(tuán)的Vital-Stim型低頻電刺激吞咽治療儀，電極按要求貼于不同解剖部位（舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌），采用雙向方波，脈寬500 s，固定頻率范圍在30～80 Hz，刺激強(qiáng)度5～11 mA，（0～99 mA峰值電流輸出，可調(diào)電流），邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食。根據(jù)患者的感覺(jué)可調(diào)節(jié)不同的頻率，以0.5 mA增量調(diào)節(jié)，強(qiáng)度以患者自覺(jué)咽部肌肉有震動(dòng)感為宜。每天刺激1次，每次30 min。B組給予單純冰棉棒刺激治療：使用冰凍的棉棒輕輕刺激軟腭、舌面、舌根、咽后壁、口腔黏膜及雙側(cè)面頰部和口唇周?chē)圆灰鸹颊邜盒臑橐耍缓髧诨颊咦隹胀萄蕜?dòng)作[3]。C組給予低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激治療：電刺激與冰棉棒刺激交替治療。3組治療時(shí)間均為15 d。

1.3 腦卒中患者吞咽功能的評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)[2]：讓患者飲溫水30ml，觀察飲水情況，根據(jù)有無(wú)嗆咳及分飲次數(shù)多少進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí)：能1次飲完30ml溫水，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅱ級(jí)：分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓。Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分2次或2次以上飲完，也有嗆咳。Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部飲完。

1.4 吞咽障礙療效判斷標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后采用洼田飲水試驗(yàn)再次對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。顯效：障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)。有效：癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)。無(wú)效：癥狀改善不明顯或無(wú)變化，飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組顯效12例，有效12例，無(wú)效11例，總有效率為68.5%；B組顯效8例，有效14例，無(wú)效13例，總有效率為62.9%；C組顯效18例，有效13例，無(wú)效4例，總有效率為88.6%。C組與A組、B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.16、6.29，均＜0.05）。

3 討論

正常的吞咽動(dòng)作分3期，第1期為口腔期，第2期為咽喉期，第3期為食管期。口腔期屬隨意性活動(dòng)，稱為口腔自控階段。在正常情況下當(dāng)食團(tuán)觸及腭弓刺激吞咽神經(jīng)時(shí)即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的咽喉期。后經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)肌肉反射活動(dòng)，通過(guò)口咽、喉咽、開(kāi)放食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過(guò)食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門(mén)入胃，形成吞咽動(dòng)作。吞咽障礙主要出現(xiàn)在第1期、第2期，表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽開(kāi)始動(dòng)作延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低[3]。吞咽障礙可由各種原因引起，最常見(jiàn)的原因是腦卒中。由于不能正常進(jìn)食，患者的生理及心理都受到很大影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。早期正確的康復(fù)訓(xùn)練可減輕或恢復(fù)80%以上的吞咽障礙患者的吞咽功能，改善其生活質(zhì)量。

低頻電刺激可產(chǎn)生低頻電流脈沖刺激使神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，引起咽部神經(jīng)肌肉群被動(dòng)收縮，通過(guò)重復(fù)刺激訓(xùn)練增強(qiáng)肌力，抑制廢用性肌萎縮，對(duì)改善吞咽次數(shù)減少、吞咽反射活動(dòng)延遲或困難、唾液減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞等吞咽障礙患者有良好作用[4]。

另外采用咽部冰刺激加強(qiáng)對(duì)咽反射所需的咽部壓力感受器刺激，能增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)傳入沖動(dòng)，刺激吞咽運(yùn)動(dòng)加速。同時(shí)能增強(qiáng)吞咽反射觸發(fā)區(qū)的敏感性，有效強(qiáng)化吞咽反射，從而使咽反射效果增強(qiáng)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)低頻電刺激聯(lián)合冰棉棒刺激，療效明顯優(yōu)于單純低頻電刺激或冰棉棒刺激，表明低頻電刺激聯(lián)合冰水刺激相互協(xié)同，可提高療效，能夠更大程度地改善患者的吞咽功能障礙。

腦卒中合并吞咽障礙時(shí)，患者最基本生理需求受到影響，易出現(xiàn)焦慮等心理反應(yīng)。何玉琴等[6]報(bào)道，腦卒中患者焦慮發(fā)生率為18.4%，抑郁發(fā)生率25.0%～60.0%，因此除了為患者積極進(jìn)行吞咽障礙的治療訓(xùn)練外還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的心理溝通與疏導(dǎo)，在各方面給予正確的健康教育指導(dǎo)，同時(shí)取得家屬的配合才能使患者重獲康復(fù)信心，配合治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

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[3]董繼革,孫麗,李廣庚.綜合療法對(duì)卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(11):1291-1292.

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[6]何玉琴,梁亮標(biāo),揚(yáng)藝.腦卒中吞咽障礙患者功能訓(xùn)練與心理護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù), 2004,19(4):249-250.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.016

R743

A

1671-0800(2014)07-0816-02

浙江省瑞安市科技局課題（YY2014037）

325000浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

王弋平，Email：wangyiping 888@163.com