動靜脈內瘺動脈瘤形成的原因及預防措施

莫雪梅，范汝艷，周建芳

動靜脈內瘺動脈瘤形成的原因及預防措施

莫雪梅，范汝艷，周建芳

目的探討維持性血液透析（MHD）患者自體動靜脈內瘺（AVF）動脈瘤形成的原因及預防措施。方法選取AVF透析患者287例，其中前臂頭靜脈-橈動脈內瘺231例，鼻咽窩橈動脈-頭靜脈33例，肱動脈-頭靜脈20例，尺動脈-貴要靜脈3例；內瘺穿刺方法為繩梯式和區域穿刺；內瘺止血方法主要為彈力繃帶環扎止血法和指壓法。結果287例患者中形成動脈瘤51例，其中真性動脈瘤（動脈瘤樣擴張）48例，假性動脈瘤3例；采用彈力繃帶環扎止血49例，指壓法2例；區域穿刺43例，繩梯穿刺8例；瘺口手術術式在橈動脈、肱動脈、鼻煙窩、尺動脈四處出現的動脈瘤分別為37例、8例、5例、1例。結論采用扣眼及繩梯穿刺法穿刺、指壓法止血、瘺口吻合部位選擇前臂頭靜脈-橈動脈等，可有效預防動脈瘤的形成，對內瘺的長期保護有重要意義。

血液透析；動靜脈瘺；動脈瘤形成

血液透析（MHD）是終末期腎功能衰竭患者有效的腎臟替代療法之一，動靜脈內瘺是最安全、方便的血管通路，保持內瘺血管的通暢是MHD患者順利進行透析的重要環節。動脈瘤形成是自體動靜脈內瘺（AVF）常見的并發癥之一，易引起血栓形成，繼發感染，嚴重擴張時可增加患者回心血量，增加心臟負擔，影響心功能，甚至動脈瘤破裂大出血而危及生命。本文回顧性分析287例MHD患者AVF動脈瘤形成的臨床資料，分析其原因，并探討預防措施，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取杭州市中醫院1993

年1月至2013年7月使用內瘺進行MHD患者287例，發生動脈瘤51例，占17.78%。其中男26例，女25例；年齡27～82歲，平均（54.1±13.9）歲；透析齡24～240個月。原發病：慢性腎小球腎炎36例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病5例，痛風性腎病1例，系統性紅斑狼瘡性1例。新內瘺術后開始使用時間15～360 d，平均30 d，4周后使用者50例（98.0%），2周即穿刺透析1例（2.0%）；其中真性動脈瘤48例，假性動脈瘤3例；發生動脈瘤患者中區域穿刺的43例，繩梯穿刺8例；有高血壓的48例；采用彈力繃帶環扎止血的49例，指壓法2例；內瘺使用時間≥5年的30例，＜5年21例。

1.2 不同手術吻合部位動脈瘤的發生情況51例動脈瘤患者中肱動脈-頭靜脈為吻合部位的動脈瘤發生率最多，占40.0%。其中前臂頭V-橈A 37例，鼻咽窩橈A-頭V5例，肱A-頭V8例，尺A-貴要V 1例。見表1。

2 討論

2.1 采取繩梯式穿刺法，避免局部反復穿刺繩梯式穿刺法，即動脈穿刺點從距離瘺口3 cm處開始穿刺，每次穿刺點間隔2～3 cm，離心方向移動，靜脈側穿刺點向心方向移動，每側穿刺到3個點后，返回最初的穿刺點，如此往返重復穿刺，這種方式基本不會形成動脈瘤[1]。內瘺使用的時間越長，穿刺的次數越多，動脈瘤的發生率就越高。本組51例動脈瘤患者中，30例內瘺使用時間在5年以上，占58.8%，最長者達18年之久。黃玲等[2]發現40%角進針穿刺法能減少患者疼痛，提高一次穿刺成功率，減少血管硬化、內瘺堵塞及假性動脈瘤等內瘺并發癥的發生，有保護內瘺和延長內瘺使用壽命的作用。也有研究報道在隧道形成后用鈍針進行扣眼穿刺，可有效預防動脈瘤的形成，扣眼穿刺法也尤其適用于血管條件差，無法進行繩梯穿刺的患者，而且穿刺成功率高，疼痛感輕，能提供患者的透析依從性。本文25例于2011年4月開展扣眼穿刺，最長使用2年，未發生動脈瘤情況。

2.2 透析后采用有效的止血方式臨床上常用的壓迫止血方法是彈力繃帶環扎止血和紗布指壓法。本組MHD后采用彈力繃帶環扎止血49例（96.1%），指壓法2例（3.9%）；按壓時間在5 min至1h，首次使用內瘺者均予人工按壓20～30min止血，明顯減少血腫發生，對一般情況較好的中青年透析患者鼓勵其采用指壓法止血。有學者認為使用彈力繃帶壓迫法容易形成動脈瘤，因為彈力繃帶是圍繞前臂一圈環扎，一般患者在使用彈力繃帶2～3 min后就會有肢端腫脹感，嚴重者甚至有發紺、發麻等情況發生，靜脈回流發生障礙，持續性的靜脈高壓易形成動脈瘤[1]。有研究顯示，兩種止血方法在出血及皮下血腫等并發癥方面差異無統計學意義，但在壓迫止血時間及對手臂血液循環的影響方面，指壓法明顯優于彈力繃帶法[3]。但指壓法需患者配合用手指壓迫，老年和一般情況較差者建議使用彈力繃帶壓迫法。本組未發生動脈瘤患者236例（77.0%），采用彈力繃帶環扎止血法213例，占90.3%，考慮動脈瘤的發生可能還受其他因素影響。

2.3 選擇標準內瘺手術吻合方式本組以肱動脈-頭靜脈為吻合部位的動脈瘤發生率最多，占40.0%；前臂頭靜脈-橈動脈內瘺的相對較少，占16.0%；鼻咽窩橈動脈-頭靜脈內瘺占15.2%；尺動脈-貴要靜脈內瘺，患者總例數較少，相對百分比較高。K/DOQI指南推薦腕部（橈動脈-頭靜脈）作為首選內瘺部位，也稱之為常規內瘺或標準內瘺[4]。而內瘺部位的選擇和患者自身的血管條件有直接關系。有學者研究顯示上臂動靜脈內瘺（前臂高位內瘺）由于流量大、壓力大，加上血管比較表淺粗短，或者穿刺方法不當，很容易形成血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤；鼻咽窩處內瘺由于該處動脈較深，與靜脈吻合形成一定角度，長期血流沖擊易使瘺口局部膨出、形成動脈瘤[5]。

2.4 其他因素患者自身血管條件差，如動脈硬化、靜脈過細，特別是高血壓糖尿病患者，動脈瘤的發生率較高。本組51例患者中伴有高血壓病48例，占94.1%。持續高血壓、動脈硬化使血管彈性減弱，同時高血壓使透析后壓迫止血時間延長，靜脈壓增高，促進動脈瘤的形成[6]。控制高血壓，使其達到靶目標，透析中和透析后嚴密監測心率、血壓、四肢循環的變化，合理使用降壓藥，調整干體重，避免患者情緒激動、便秘等因素，以免引起血壓升高，導致瘤體壓力過大破裂出血，危及生命。另外透析中持續使用抗凝劑使血栓形成時間延長，動脈穿刺口閉合不良，也會增加假性動脈瘤的發生率[7]。醫護人員應全面評估患者病情，準確掌握抗凝劑的用量。新內瘺過早使用，吻合口部位尚未充分愈合，靜脈沒有充分擴張、動脈化，穿刺較難，內瘺穿刺失敗時血液外滲，可在血管壁或皮下形成血腫，血腫機化后與內瘺相通伴有搏動，形成假性動脈瘤。

表1 不同手術吻合部位動脈瘤的發生情況

[1]孫懿,劉惠蘭.血液透析患者動靜脈內瘺動脈瘤形成的原因及預防措施[J].中國血液凈化,2005,4(1):29-31.

[2]黃玲,陸世穎,李家燕.對維持性血液透析患者動-靜脈內瘺穿刺技術的改良[J].醫學文選,2004,23(3):268-270.

[3]劉群,劉惠蘭,雷青,等.動靜脈內瘺壓迫止血方法及相關因素研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(3):1-3.

[4]龔德華,何群鵬,謝紅浪.血液透析患者血管通路的評估和監測[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(5):475-477.

[5]于青,張郁苒,池琦,等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預防[J].中國血液凈化,2009,8(6):301-304.

[6]李麗華,葉朝陽.血液透析病人內瘺使用與影響因素的分析[J].臨床內科雜志, 2000,17(3):180-181.

[7]孫紅振,王愛民,趙玉峰,等.動脈穿刺后并發假性動脈瘤的治療[J].創傷外科雜志, 2004,6(4):249-250.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.020

R732.2+1

A

1671-0800(2014)07-0822-02

310006杭州，杭州市中醫院

莫雪梅，Email:moxuemei 1113@sina.com