老年自發性乙狀結腸穿孔14例診治分析

張海強，譚麟

老年自發性乙狀結腸穿孔14例診治分析

張海強，譚麟

目的探討老年自發性乙狀結腸穿孔的病因及診治方法。方法回顧性分析14例老年乙狀結腸自發性穿孔患者的臨床資料。結果14例均經手術探查證實診斷，術前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，僅3例術前考慮自發性乙狀結腸穿孔。11例治愈，3例死亡。結論便秘和腹內壓增高是該病的主要誘因，一經確診須及早手術，術式以病變腸段切除Hartmann術為首選。

乙狀結腸；老年人；穿孔

自發性結腸穿孔臨床少見，好發于老年人。該病進展迅速，且誤診率及病死率均高，國內賀房勇等[1]報道病死率為30.3%。現回顧性分析14例老年自發性乙狀結腸穿孔患者的臨床資料，以探討該疾病的診治方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集1994年1月至2012年10月寧波大學醫學院附屬醫院收治的自發性結腸穿孔患者14例，其中男11例，女3例；年齡63～86歲，中位年齡73.5歲；發病至就診時間為4h至3d，平均11h。其中合并高血壓10例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺病9例，冠心病10例;有2種及以上合并癥者4例。既往有慢性便秘史9例，病史3～18年。因風濕性及類風濕性關節炎不規則服用潑尼松2例。

本組發病前均無外傷史，有明顯腸內壓增高誘因者9例，分別為用力排便8例，搬重物1例。本組均以突發腹痛為首診癥狀，均腹脹，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失且伴有血壓下降及脈率增快的休克表現。11例行直腸直檢，9例直腸腔內可及較多質硬干結糞便，4例指套染血陽性。

1.2 輔助檢查14例均行腹部平片或透視檢查，7例見膈下游離氣體，12例結腸有不同程度積氣。均行B超檢查，提示腸間有游離液性暗區。6例行腹腔穿刺，均抽出渾濁滲液。血常規檢查表現為白細胞明顯增高者9例，正常3例，偏低2例。

1.3 診斷術前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，僅3例考慮為自發性乙狀結腸穿孔。

1.4 治療方法11例選擇右側腹直肌旁探查切口，3例為左中下腹旁正中切口。術中見腹腔內有大量淡黃色稠厚有糞臭味滲液及膿苔，其中6例見糞便溢出污染較重，穿孔數均為1處，穿孔直徑大小為0.5～3.0 cm。穿孔部位為近系膜處1例，余均位于對系膜緣區；穿孔位于乙狀結腸直腸交界處10例，乙狀結腸中下段4例。結腸內儲留大量糞便者11例，術中均未見腫瘤及憩室。行穿孔區域腸切除Hartmann術8例，穿孔修補加近端結腸雙口造瘺3例，穿孔腸段直接外置雙口造瘺3例，術中盡量排空結腸內容物，沖洗腹腔，充分引流，積極處理合并癥及術后并發癥。

2 結果

本組術中病理檢查報告為急性或慢性炎癥，均未見腫瘤及結核證據。術后發生切口感染8例，肺內感染5例，心功能不全3例，4例術后3～4個月行二期造瘺還納術。11例治愈，3例死亡，其中1例死于感染性休克，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 發病原因（1）解剖因素。乙狀結腸最下一條動脈與直腸上動脈分支間缺少吻合[2]，故該處腸管血供相對較差，尤其是對系膜側，乙狀結腸和直腸交界處存在著生理性缺血因素，老年患者外周動脈硬化更加重腸管缺血狀態。本組13例穿孔位于乙狀結腸直腸交界處。（2）病理生理因素。Pomerantz等[3]指出自發性結腸穿孔主要原因是慢性便秘、以及直腸脫垂腹內壓和腸內壓突然增高，可促發穿孔。Maurer等[4]也認為便秘是導致該病的主要原因。本組11例有慢性便秘病史，其發病前多有腹內壓或腸管內壓突然增高誘因。在整個大腸中乙狀結腸與直腸交界處最為狹窄，加上此處特殊的近直角位，便秘大量糞塊淤積于結腸內使腸管高度擴張，腸內壓增高，腸壁肌層明顯變薄，干硬糞塊直接壓迫腸黏膜。加上結腸內細菌毒素作用，使黏膜發生壓迫性缺血性壞死，特別是系膜對側腸壁，進而形成潰瘍導致穿孔[5]。（3）其他。類固醇激素能降低腸道載膜的更換速率，并減少載液分泌，其機制可能與類固醇激素誘發胃十二指腸潰瘍穿孔類似。郭春玲等[6]報道了12例與激素相關的自發乙狀結腸破裂病例，本組2例發病前曾有服用激素史。

3.2 診斷自發性乙狀結腸穿孔臨床少見，缺乏特異的臨床表現，醫生對本病又認識不足，極易誤診，大多在術中探查得以明確，本組術前確診只有3例。提高術前確診率在于對本病的認識，以下幾點有助于本病的確診：（1）病因不明急性腹痛的老年人，尤其伴有習慣性便秘史，本次發病前有腸腔內壓升高的誘因，如用力排便，突然屏氣或導瀉，劇烈咳嗽等，應考慮該病。（2）腹痛。多在用力排便或增加腹壓后突然出現左下腹痛，且漸彌漫至全腹，表現為腹膜炎體征，伴有下腹部下墜感及便意或肛門排出血性液體，應考慮該病。（3）腹膜炎體征，腹痛逐漸加重，出現腹膜炎體征且感染中毒癥狀嚴重，易發生休克。（4）直腸指診。指套血染，直腸內們及質硬糞塊，有血便；腹腔穿刺可抽出糞性渾濁液體；應考慮該病。（5）腹部X線檢查。可見隔下游離氣體，本組7例有該征象。（6）泛影葡胺灌腸造影檢查。對結腸梗阻或穿孔有較好的定性與定位價值，但因該方法可能導致腹腔污染加重故需慎用。（7）對于長期服用類固醇激素的患者出現急腹癥時也應考慮本病可能。

3.3 治療乙狀結腸自發穿孔須及早手術，徹底清除腹腔污染物和阻斷污染源是防治感染性休克，改善預后的重要環節。其術式須簡單、有效，一般有病變腸段切除Hartmann術、穿孔修補加近端結腸雙口造瘺術及穿孔腸段直接外置雙口造樓術。在穿孔時間短、污染輕等特殊情況下，有人認為可采取Ⅰ期手術修補穿孔[7]，但存在較大爭議[8]。本組均未行Ⅰ期手術。筆者認為無論是術后病死率還是并發癥的發生率均以第一種手術方式為首選術式。

在治療過程中，筆者認為需注意以下幾點：（1）術前不能過分強調定性定位診斷而拘泥于輔助檢查中，只要有剖腹指征，應及早手術；（2）整個手術必須遵循損傷小、時間短、簡單及安全的原則；（3）術中要認真探查整個大腸，尤其是穿孔下段是否有梗阻性病變存在，盡可能排空儲留于結腸內的干結糞便以充分減壓；（4）要徹底反復沖洗、引流；（5）穿孔處腸壁組織常規病理學檢查，以排除腫瘤或克羅恩病、結核等可能特異性炎癥；（6）對重癥感染尤其自發性休克者，在足量敏感抗生素的基礎上，短期適量應用糖皮質激素。因其具有解除小動脈痙攣，增加心肌收縮力和改善微循環作用；（7）積極處理術后合并癥。

[1]賀房勇,張宇,孫小軍.自發性乙狀結腸穿孔[J].中國肛腸病雜志,1998,18(8):21-22.

[2]王懷經.局部解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2005:186.

[3]Pomerantz RA, Mitchel KJ, Hines JR. Spontaneous perforation of the colon and rectum: two cases reports and review of the literature emphasizing management prin ciples [J]. Contemp Surg, 1990,37 (1):28-32.

[4]Maurer CA,Renzulli P,Mazzucchelli L, et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J].Dis colon rectum,2000,43(7):991-998.

[5]張琳鑫,毛根軍,邵愛評.自發性結腸穿孔16例診治體會[J].中華胃腸外科雜志, 2006,9(3):249.

[6]郭春玲,李鳳蒼.特發性乙狀結腸破裂12例臨床分析[J].結直腸肛門外科,2007, 13（6）:392-393.

[7]柯德志.一期修補治療乙狀結腸穿孔的體會[J].黑龍江醫藥科學,2000,23:61.

[8]Salem L,Flum DR.Primary anastomosis or Hartmann procedure for patients with diverticular peritonitis.A systematic review[J].Dis colon rectum,2004,47(11): 1953-1954.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.031

R656.9

A

1671-0800(2014)07-0839-03

315020寧波，寧波大學醫學院附屬醫院通信作者： 張海強，Email：1792358723@qq.com