腹腔鏡下腹股溝疝修補術聯合不同類手術療效觀察

甘亮珠，劉中奇，胥恒

腹腔鏡下腹股溝疝修補術聯合不同類手術療效觀察

甘亮珠，劉中奇，胥恒

目的探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(LRIH)聯合不同類手術的可行性及其效果。方法回顧性分析23例行LRIH聯合其他手術患者的臨床資料。其中經腹膜前疝修補術（TAPP）聯合膽囊切除術（LC）4例；完全腹膜外疝修補術（TEP）聯合LC4例；TAPP聯合闌尾切除術（LA）7例；TEP聯合LA6例；腹腔內置網疝修補術（IPOM）聯合LA 2例。分析比較不同術式聯合手術的效果。結果TAPP、TEP聯合LC 8例均痊愈，兩組手術時間、住院天數、術后并發癥及復發率差異均無統計學意義（均＞0.05）。TAPP、TEP、IPOM聯合LA中，3例TAPP聯合LA發生術后感染，其余病例均痊愈。結論遵循腹腔鏡聯合手術原則，嚴格掌握手術指征，正確安排手術順序，腹腔鏡腹股溝疝修補術聯合不同類手術是安全可行的。

腹腔鏡；疝，腹股溝；聯合

腹腔鏡腹股溝疝修補術（LRIH）聯合手術，報道較多的是同類手術的聯合，但與不同類手術聯合存在爭議，已有文獻報道LRIH聯合膽囊切除術（LC）取得成功，LRIH聯合闌尾切除術（LA）報道較少[1-2]。廣東省東莞市虎門鎮南柵醫院2011年11月至2013年12月行LRIH聯合LC、LA共23例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組需行LRIH術患者23例，均為已婚已育男性；年齡28～70歲，平均46歲。其中慢性結石性膽囊炎6例，膽囊息肉2例，慢性闌尾炎7例，急性單純性闌尾炎8例。合并右側腹股溝斜疝13例，右側直疝3例，左側斜疝5例，左側直疝2例。行TAPP聯合LC 4例，年齡28～52歲，平均（40±8）歲；完全腹膜外疝修補術（TEP）聯合LC 4例，年齡30～48歲，平均（35±7）歲；TAPP聯合LA 7例，年齡30～45歲，平均（40±5）歲；TEP聯合LA 6例，年齡29～53歲，平均（42±4）歲；腹腔內置網疝修補術（IPOM）聯合LA2例，年齡65～70歲，平均（66±2）歲。

1.2 手術方法

1.2.1 TAPP+LC術先以3孔法切除膽囊，劍突下切口10 mm、右鎖骨中線平臍切5 mm分別作操作孔。LC術完成后行TAPP術，臍孔仍為觀察孔，原右鎖骨中線平臍切孔仍為操作孔，另于左側腹直肌外緣平臍切10 mm作操作孔，以常法完成TAPP修補，補片大小14 cm×10 cm，膽囊裝入標本袋由劍突套管穿刺針拖出。

1.2.2 TEP+LC術臍下緣切口置鏡，探查膽囊后，退出鏡頭碘伏消毒，臍部腹膜裂口縫合關閉，入腹直肌前后鞘之間注氣，于臍與恥骨聯合連線上中1/3與中下1/3各置5 mm穿刺套管，以常法完成TEP術，補片大小14 cm×10 cm，然后以3孔法完成LC術。

1.2.3 TAPP+LA術臍下緣切口置鏡，先探查闌尾，如為急性單純性闌尾炎或慢性闌尾炎，則行聯合手術。左右側腹直肌旁平臍穿刺5mm套管，4例先行TAPP修補，完成TAPP術后適當降低氣腹壓，避免TAPP修補的腹膜撕裂，仍以原操作孔完成LA術。其中3例先行LA后行TAPP術。

1.2.4 TEP+LA術常規完成TEP術，再以左右腹直肌旁平臍穿刺5 mm套管，完成LA術。

1.2.5 IPOM+LA術以左右腹直肌旁平臍穿刺5 mm套管為操作孔，先結扎內環口腹膜，然后將防粘連補片剪成適當大小，覆蓋患側恥骨肌孔，釘合器固定。再以原操作孔完成LA。

1.3 觀察指標觀察記錄患者手術時間、住院天數、術后并發癥及復發率等情況。

1.4 統計方法采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗和方差分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥及術后感染在TAPP+LA術中，3例由于先行LA后TAPP發生感染，其余均無術后感染發生。TEP+LC及LA術均有1例發生陰囊水腫。

2.2 手術情況及隨訪TAPP、TEP聯合LC兩組8例均痊愈，TAPP+LC手術時間（120±30）min、住院天數（5.1±2.0）d；TEP+ LA手術時間（115±30）min，住院天數（4.8±2.0）d，差異均無統計學意義（=0.24、0.14，均＞0.05）。7例TAPP聯合LA中，3例先行LA后TAPP均發生術后感染，后經折除補片，切開引流后治愈。手術時間（96±28）min，住院天數（7.0±2.5）d；TEP+LA手術時間（90±30）min，住院天數（4.6±1.8）d；IPOM+LA手術時間（60±15）min，住院時間（5.4±2.0）d，3組差異均無統計學意義（=1.26、1.88，均＞0.05）。其余病例一期痊愈，術后隨訪無復發。

3 討論

本研究表明，LRIH聯合LC臨床效果好，兩種不同術式（TAPP、TEP）聯合

LC，在手術時間、術后恢復等方面無顯著差異，但各有其特點：TAPP+LC在安排手術順序時，應先行LC后行TAPP，因為如先行TAPP，LC時高氣腹易導致TAPP修補的腹膜撕裂，而且一旦LC時膽囊破裂，可造成腹腔污染，補片污染，出現切口感染導致手術失敗。TEP+LC應先行TEP，因TEP與LC不在同一個操作平面，先行TEP再行LC不會造成植入物污染，且LC時氣腹壓力使TEP的補片與腹壁的黏合更牢固。

TAPP+LA國內文獻報道較少，國外學者認為闌尾炎還沒有擴散到鄰近腹膜，TAPP聯合LA是可行的[3]。本組3例TAPP+LA術后發生感染，均為先行LA后行TAPP，LA后未更換操作器械，造成交叉污染，筆者認為，由于闌尾鄰近腹股溝區，TAPP手術區域容易被闌尾炎癥污染。因此TAPP+L A應選擇合適的病例同時正確安排手術順序。

TEP+LA極其少見，劉嘉林等[4]曾報道3例TEP聯合LA。本組6例均先行TEP，由于TEP與LA也不在同一平面操作，先行TEP再行LA不會導致TEP術野及補片的污染，只要炎癥未波及腹股溝區腹膜，手術是安全的。

綜上所述，如果能遵循腹腔鏡聯合手術原則，嚴格掌握手術指征，正確安排手術順序，腹腔鏡腹股溝疝修補術聯合不同類手術還是安全可行的。

[1]江道振,仇明,鄭向民,等.腹腔鏡膽囊切除術聯合腹股溝疝修補術不同術式的研究[J].中國普通外科雜志,2007,16(6):607-608.

[2]李俊華,馮新富,唐敬銘.腹腔鏡膽囊切除聯合經腹腹膜前腹股溝疝修補術的研究[J].中華疝和腹壁外科雜志,2007,1(1):27.

[3]CmmanA,GaetzschmannP,HannerT,etal. Degarengeot hernia:transabdominal pre peritoneal hernia repair and appendectomy [J].JSLS,2007,11(4):496-501.

[4]劉嘉林,楊國恒,畢建鋼,等.經腹探查改良全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術[J].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2009,3(2): 148-153.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.035

R656

A

1671-0800(2014)07-0846-02

523932廣東省東莞，東莞市虎門鎮南柵醫院

甘亮珠，Email：glz0904 @163.com