城市社區衛生服務向鄉村延伸的實踐與探索
——以昆明市盤龍區人民醫院為例

和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區人民醫院，云南 昆明 650233 ）

城市社區衛生服務向鄉村延伸的實踐與探索
——以昆明市盤龍區人民醫院為例

和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區人民醫院，云南 昆明 650233 ）

闡述盤龍區人民醫院的城市社區衛生服務向鄉村延伸的實踐與探索，分析了深入開展鄉村社區衛生服務工作存在的主要困難和問題，提出要提高鄉村社區衛生從業人員的綜合服務能力，建立城區衛生支援農村的長效機制，促進城鄉醫療衛生一體化建設的對策和建議。

社區衛生服務；全科醫學：城鄉一體化

在我國開展社區衛生服務，被作為使我國擺脫醫療困境的一種有益的嘗試，逐漸受到人們的重視和青睞[1]。1991年7月，云南省昆明市盤龍區人民醫院的醫護人員就以“敢為人先”的精神，以“跟著居民走，把醫療搬到百姓家門口”的服務理念，自籌數百萬資金購置并成立了一所中國最早的社區醫院（江岸社區衛生服務中心），開創中國大陸醫療衛生服務進社區的歷史先河，受到了衛生部、省時任領導及專家及業內人士的高度評價。

培養從事社區衛生服務工作的全科醫生，是改革醫療衛生服務體系，促進社區衛生服務發展的需要[2]。上世紀末，在完成了盤龍區人民醫院整體轉型為社區衛生服務中心，并完成多數職工轉崗培訓為全科醫師、社區護士的情況下，與中國全科醫師雜志社、昆明市衛生局合辦全科醫師函授培訓班，并與云南省女醫師協會、云南省全科醫師分會指導培訓全省、全市全科醫師、社區護士數千名，這些人成為了云南省最早的社區衛生服務全科醫學的骨干。之后，盤龍區人民醫院進行了社區衛生服務向鄉村延伸的實踐與探索。本文對在城鄉一體化的社區衛生服務探索創新中，遇到的困難和問題，以及解決的方法進行分析討論，目的是探尋促進城鄉醫療衛生一體化建設的對策，對建立完善基層衛生服務體系具有重要的意義。

1 開展城鄉一體、社區衛生服務的實踐

與城市社區衛生服務相較而言，農村的社區衛生服務大不如人意，盡管原鄉鎮衛生院多已換牌成為社區衛生服務中心，但由于歷史和客觀原因，它的轉型過程還有很長的路要走，城鄉公共衛生差距仍然明顯：一是醫療衛生資源配置不合理，我國醫療衛生資源尤其是優質資源大部分集中在城里，農村鄉鎮特別是邊遠山區，醫療衛生資源薄弱；二是農村醫技力量不足、人才匱乏，難以保障醫療質量水平及安全；三是農村疾病預防、傳染病防治、計劃免疫、婦幼保健等公衛管理尚不完善，難以滿足農村農民日益增長的健康需求。我國是農業大國，農民約占八億多人口，如何使農村農民也能享受到城市居民基本同質均等的基本醫療衛生服務歷來是黨和政府著力改善民生的重點，并是急待解決的問題。為了使農村農民也能享有基本醫療衛生服務，昆明市創新社區衛生服務發展，在加強縣區醫院服務能力建設的同時，由市衛生局負責推廣落實由盤龍區人民醫院在市政協的重點提案：關于以盤龍區人民醫院試行的“以縣區醫院為龍頭，建立城鄉醫療衛生一體化服務體系”的改革模式，將城市社區衛生服務及全科醫學向鄉村延伸，以全科醫學指導開展鄉村社區衛生服務，探索出一條以城帶鄉，以鄉促城，城鄉協調的差異化發展之路。為提高鄉醫服務技能，由云南省全科醫學分會主任委員、全科醫學主任醫師和立同志主持，連續舉辦了兩期云南省鄉村全科醫師培訓班，免費贈送《全科醫師實用手冊》人手一份，并受盤龍區衛生局特邀在全區的社區和鄉村醫師培訓班上，作了題為《怎樣做一名合格的全科醫師》的專題講座，以城市社區全科醫學指導鄉村社區醫療衛生服務的創新理念，對于推進城鄉社區衛生服務一體化建設，促進鄉村全科人才水平提高起到了保證作用。盤龍區人民醫院還每月定期舉辦一次全科醫學教育講座，鄉鎮衛生院派人員參加培訓學習，把全科醫學基礎教育和社區技能培訓向鄉村社區延伸；實施衛生技術、醫療專家、管理制度三下鄉，選派長期從事城市社區衛生服務管理的副院長、科主任和優秀的醫學專家、業務骨干、護士長到其托管的鄉鎮衛生院擔任領導工作，把優秀的管理人才向鄉村社區延伸；開展基層全科醫師的指導培訓工作。組織各科專家下鄉巡診、義診、會診，對鄉醫“一幫一、傳幫帶”，指導鄉醫提高全科診療技術水平，把醫療質量安全關口向鄉村衛生院延伸；加強鄉鎮社區衛生服務中心內涵建設，提高醫療技術水平，保證醫療安全。盤龍區人民醫院對口幫助的三個衛生院認真落實醫療核心制度，規范醫療行為，積極進行醫療護理技術和醫院感染控制知識培訓，提高醫療質量。

雙龍衛生院對全院的醫療部門進行檢查，配齊了搶救車的急救藥品，重新設置了換藥室、手術室，備齊了手術室的相關物品，要求醫護人員按照規范進行操作，已經開展了外傷縫合、體表包塊切除等門診小手術。還開展了尿常規檢查，并請醫院專業人員考察了機房，安裝了X光機并投入臨床使用，方便了廣大病患者的檢查。規范了住院病人的管理，安排專人負責住院病人的治療，堅持每日查房，按照規范書寫住院病歷、護理記錄和醫囑單，使住院病人得到安全有效的治療，增加了病人的信任度，確保醫療安全。龍泉衛生院在原來醫技檢查的基礎上又開展了動態血壓監測、心電圖檢查等新業務項目，拓展了服務范圍，使當地群眾能夠就近得到更多的醫療服務。雙哨衛生院加強醫療安全教育，嚴格遵守診療規程，杜絕和減少醫療差錯和醫療糾紛。社區中心還積極安排職工參加市、區衛生局舉辦的各種業務技術培訓班，提升了職工隊伍業務水平。

短短三年來，昆明市通過城市社區衛生服務及全科醫學向鄉村延伸取得明顯成效：首先初步建立了區（縣）、鄉、村三級醫療衛生保障網絡，基本實現了城鄉基本醫療、公衛服務全覆蓋。城鄉醫療衛生一體化服務體系建設促進了城鄉之間的合作與配合，社區首診，分級診療和雙向轉診又鞏固和加強了城鄉衛生基礎網的建設。第二，逐步形成了“以城帶鄉，以鄉促城，城鄉調協”的差異化發展新局面。目前雙向轉診一直較難，但是昆明市的縣區醫院通過對城鄉醫療衛生一體化轉診的急重病人開展技術創新，不僅加強了學科建設，而且通過優質資源向鄉村社區延伸又促進了鄉鎮衛生院的業務建設和發展，基本醫療和公衛服務均成倍增長，社會公益性得到較好體現。第三，基本建立了“小病不出村，一般病在鄉鎮，大病在縣區，重病不出市”的農民就醫新格局。城鄉醫療衛生一體化服務體系的建立和國家新農合政策及基藥制度實施，提高了農民健康的保障能力，為使農民享受到與城市居民基本同質、公平、均等的基本醫療衛生服務提供了體制和政策保障。

云南省昆明市的探索與實踐表明，將城市社區衛生服務及全科醫學向鄉村延伸，是統籌城鄉衛生事業發展，全面提高基層醫療衛生服務能力的有效途徑，對于調整不合理的衛生資源結構和布局，更好地發揮城市醫院的人才、技術、管理和設備優勢，充分利用優質醫療衛生資源，促進農村地區衛生事業發展具有十分重要的意義：一是有利于提高鄉村基層醫療衛生服務能力，維護群眾健康，縮小城鄉差別，促進我國衛生事業全面協調可持續發展，保持社會和諧穩定；二是有利于實現新醫改關于增強公共醫療衛生公益性的要求；三是有利于充分發揮縣（區）級醫院在醫改工作中的關鍵作用，縣（區）醫院在城市三級和農村一級醫療衛生機構中承上啟下的作用無可替代，對于整體推進新醫改的五項重點工作舉足輕重。

2 工作中存在的困難和問題

2.1 社區衛生服務的工作內容沒有很好的體現

對照社區衛生服務標準提出的以社區、家庭和居民為服務對象，以主動服務、上門服務為主，開展“六位一體”的衛生服務和一般常見病、多發病的診療服務這一工作要求，現有鄉村醫療衛生機構人員在角色轉換、服務內容、服務形式方面尚存一定差距。

2.2 農村社區衛生工作在運行中面臨諸多困難

2.2.1 資金投入不足

當前，政府對農村社區衛生的投入與建立健全農村社區衛生服務體系的要求還不相適應，存在社區服務經費不到位，必要的設備投入和社區衛生服務從業人員的工資未納入財政預算的問題[3-5]。新建的鄉村社區衛生服務站以及補充和完善衛生資源的資金安排、產權界定等都須進一步明確。

2.2.2 人員結構問題

許多鄉村社區衛生服務站連執業醫師和注冊護士都沒有。全科醫師、護士等人員缺乏將是一個短期內難以解決的瓶頸問題。

2.2.3 服務能力有待提高

作為鄉村社區衛生服務工作樞紐和社區服務站重要依托的鄉鎮衛生院的基本醫療設備配置不夠齊全，X光機、B超、心電圖儀等基本醫療器械的配置到位率較低，或雖有配置但無人會用。至于一些較為先進的如半自動生化儀、血球計數儀的到位率就更低，離滿足群眾的基本醫療需求還有不小的差距。

2.2.4 村衛生室相關政策還未完善

近年來，鄉鎮衛生院已逐步轉型為社區衛生服務中心，承擔履行政府公共衛生服務職能，各級政府也針對鄉鎮衛生院的轉型制訂了傾斜政策，使鄉鎮衛生院醫務人員的待遇得到很大提升，而對于村衛生室及鄉村醫生，相關政策還未完善，鄉村醫生的收入還是來源于醫療收入和農業收入，這樣制約了鄉村醫生從事公共衛生服務的積極性。

2.3 城市社區衛生服直接向農村延伸存在的困難

城市社區衛生服務是近距離、貼心式的衛生醫療服務，在居民相對集聚的條件下開展比較便利。如果要將這一服務模式向下延伸至廣大農村，會碰到許多的困難和問題。第一是如何優化資源配置，合理布局社區衛生服務站。山區農村居民分散居住的特點給鄉村社區衛生服務站的合理布局帶來一定的困難，也給鄉村社區衛生服務的人員、功能、質量等方面造成一定的壓力，增加了站點建設和設施配備的成本。第二是隨著社區衛生服務向下延伸，必然會出現現有村衛生室及個體醫生與社區衛生服務站的同業競爭矛盾。如何在下延的過程中，妥善處理之間關系，也是發展社區衛生服務工作所不可回避的。第三是農民的接受程度。目前的社區衛生服務工作的內容尚顯單一，主要還停留在體檢和建立健康檔案這些簡單的方面，沒有更多的實質性服務，對農民的吸引力不大。即使推行上門服務，群眾心理上也多把他們看成是來看病、收費的醫生而非社區衛生工作者。因為擔心費用，有時連一些年資較高、技術較好的醫生上門服務也不受歡迎。此外，農民的思想觀念(有病就是有災，輕易不言病)、就醫習慣(小病熬熬過，大病才求醫)、人口流動(外出打工)等都會直接影響社區衛生服務工作的進一步開展。

3 思考與對策

3.1 加強對鄉村社區衛生服務工作的領導

發展農村基本醫療服務是新時期政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內容，也是當前推進新農村建設必要的一項軟件基礎。要充分認識到發展社區衛生服務對于維護群眾健康、縮小城鄉差距、促進社會和諧的重要意義，認真貫徹落實國家有關方針政策，把提高服務的可及性和公平性作為衛生戰略攻堅。要明確社區衛生服務是政府公共服務的核心職能，把發展鄉村社區衛生服務納入政府年度工作目標考核，成立以政府分管領導為組長、各有關部門負責同志參加的領導小組，研究制定促進鄉村社區衛生發展的總體目標和政策措施，研究解決工作中的重大問題，加強對鄉村社區衛生服務工作的檢查指導，推動鄉村社區衛生服務持續健康發展。

3.2 營造發展農村社區衛生服務的良好氛圍

加大對鄉村社區衛生服務工作的宣傳力度，運用各種有效形式，充分宣傳發展社區衛生服務工作的重要意義、主要服務內容和基本要求，取得社會的共識和群眾的認同。首先要通過宣傳活動，統一衛生系統內部的思想認識，使廣大干部職工能正確理解和把握上級精神和社區衛生服務的實質內容，提高推進這項工作的主動性和積極性，增強做好社區衛生服務工作的責任感和自覺性。第二，要提升社會的關注度，激發公眾參與的熱情，將群眾關注的焦點從單純的埋怨、責難看病難、看病貴轉向為社區衛生服務發展出點子、提建議上來。要讓群眾知道，發展社區衛生服務是有利于解決看病難、看病貴，是一項惠及群眾的實實在在的大好事，使他們能歡迎、配合社區衛生服務各項內容的開展。第三，要注重引導和幫助群眾轉變思想觀念和就醫習慣，通過努力，逐漸在醫療機構和農村社區衛生服務之間形成良性的分流態勢。

農村社區衛生服務要改變單一的新型農村合作醫療服務模式，探討將公共衛生服務向下延伸的工作模式。盤龍區人民醫院對此做了有益的嘗試，在對地處半山區的三個社區衛生服務中心進行托管工作中，他們采取了對兩個辦事處的農民群眾進行公共衛生覆蓋的做法，取得了很好的成績。他們采取以鄉鎮衛生院帶動村衛生室開展農村公共衛生服務，對三個鄉的農民群眾進行體檢，建立居民健康檔案，對農村65歲以上老年人進行體檢及規范化管理，加強了對農民群眾的健康教育，針對農村育齡婦女開展婦女病的篩查，查孕查環、宮頸癌篩查、農村孕產婦住院分娩等公共衛生服務，帶動了村衛生室開展公共衛生服務的積極性。

3.3 有序推進社區衛生服務工作

醫療衛生的改革與發展是一個長期的、艱巨的、復雜的過程，必須堅持總體規劃，分步實施，循序推進。政府要制定發展中長期規劃和年度發展計劃，將發展鄉村社區衛生服務納入當地國民經濟和社會發展規劃及區域衛生規劃，落實規劃實施的政策措施。鄉村社區衛生服務發展規劃要與整合優化衛生醫療資源布局相結合，要與城鎮建設和新農村建設相結合，使發展規劃符合社會發展的實際，符合群眾基本醫療衛生服務需求的實際。要注重內容和實質，不片面追求速度和形式，扎實有序地推進社區衛生服務工作。對社區衛生服務機構，要加強規范化管理，強化監管和考核，有效推進“六位一體"的服務內容并進一步落實到位。特別是要加強與上級衛生行政管理部門的溝通。在社區衛生服務向下延伸的過程中，要立足于農村的實際情況，與鄉鎮、村和當地群眾一起，積極探索，著力解決開設社區衛生服務站的資金、用房、人員等具體問題，形成發展農村社區衛生服務工作的新模式。

3.4 加快完善發展鄉村社區衛生服務的政策措施

加大對社區衛生服務的經費投入。按照國家的有關傾斜政策，增加總量，調整財政支出結構，加大對社區衛生服務的投入力度，尤其是要注重鄉村社區衛生服務中心站的服務能力建設，這既是現階段政府在醫療衛生領域解決公平性的重要舉措，也是鄉村社區基本醫療建設的核心。要為鄉村社區衛生服務機構提供必要的房屋和醫療衛生設備等設施，對業務培訓給予適當補助，并根據社區人口、服務項目和數量、質量及相關成本核定預防保健等社區公共衛生服務補貼。完善社區衛生服務機構隊伍建設的有關配套政策。盡早出臺鄉村社區衛生服務機構人員編制標準的意見，完善全科醫師、護士等衛生技術人員的任職資格制度，制定社區全科醫師、護士等衛生技術人員的聘用辦法和吸引優秀衛生人才進鄉村社區的有關政策。

3.5 加強對鄉村全科醫生的培養

目前，我國社區衛生服務人才匱乏，服務能力較差，培養一只具有相當業務技能的全科人才隊伍是提高社區衛生服務質量的關鍵。

現階段我國社區全科醫生的來源和培養主要途徑是5+3的規范化培訓、轉崗輪崗培訓（轉型教育）、成人學歷和學歷教育等4種形式，但目前都無法滿足鄉村對全科醫生質與量的需求。

繼續醫學教育是終身教育，應積極探索以專本科層次為主的“定向培養”鄉村全科醫生人才的培養模式。

“定向培養”專、本科層次的全科醫生工作是通過省市政府搭臺，政策經費保障，醫學院校受縣（區）政府委托，采取“定向招生”與“專業分流”相結合方式，培養高素質的鄉村實用型全科醫學人才，從而實現全科醫學畢業生在鄉村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的新醫改目標。

首先，政府主導是關鍵。省市政府應出臺相應政策并安排專項經費，按縣域戶籍為單位定向招生，全科醫生培養費用由市、縣兩級政府定額補助，定向培養的學生享受政府免費培養。

第二，“定向招生”要與“專業分流”相結合。就讀臨床醫學和中醫專業四年級的學生中分流到全科醫學方向進行定向培養。“專業分流”彌補了“定向招生”培養周期長的現實困難，兩者結合，確保鄉村全科人材可持續補充和發展。

第三，政策要能保障全科醫生 “下得去、留得住”。以縣域為單位的“定向招生”和“專業分流”實現了生源的“本土化”，有利于當地鄉村全科醫生培養。在客觀政策上還應制定在鄉村服務一定年限，取得職業資格，經考核按程序納入事業單位編制或服務期滿考研與上級醫院招聘、職稱晉升等優先政策，以政策保障全科醫生在鄉村社區“下得去、留得住”。

第四，全科醫學教學培訓要確保全科醫生在鄉村基層“用得上”。注重培養全科醫學學生能向鄉村社區與家庭提供基本的醫療衛生保健服務，能適應基層農村社區的醫療衛生服務需求，堅持理論授課與社區實踐相結合，重點培養全科醫生具備5種能力：全科醫療衛生思維能力，各種疾病綜合處置能力，開展患者教育與患者篩查能力，與病人及家屬交流和心理咨詢能力，開展以家庭為單位的社區衛生保健服務的綜合能力。高校高質量的培養使全科醫生的服務能力在鄉村基層“用得上”。

第五，定點“輪訓”制度確保全科醫生技術過硬。全科醫生畢業后可在當地政府確定的社區衛生服務培訓實習基地或醫學院校附屬醫院進行為期1～3年的臨床二級學科輪訓，按照國家衛生部《全科醫師崗位培訓大綱》要求進行相關科室的輪訓培訓，進一步提高全科醫生的臨床實踐技能，確保學生技術過硬，在基層“受歡迎”。

隨著經濟和社會發展，全科醫生“定向培養”應是今后鄉村基層醫療人才培養的主要途徑，而政府政策又是保障“定向培養全科醫生在鄉村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的堅實基礎。

當前，在我國尚缺乏鄉村全科醫生培養的成功經驗，我們應結合農村實際通過多種渠道，采取各種方式進行積極探索和有益嘗試，努力提高鄉村社區衛生從業人員的綜合服務能力，使之成為“小病時的醫生、大病時的參謀、重病時的親人”。同時，建立城區衛生支援農村的長效機制，實行縣(區)級醫院與鄉、村醫療機構定點幫扶制度，推進城鄉醫療衛生一體化建設。

[1] 陳天暉,杜亞平,李 魯,等.城鄉社區衛生服務相關問題的比較研究[J].中國農村衛生事業管理,2003,23(3):30-33.

[2] 鄧 宇,何 坪,羅森林,等.基于重慶城鄉衛生服務中心的專科層次全科醫學專業人才培養方案研究[J].中國全科醫學,2011,14(6A):1755-1757.

[3] 胡雪芳.淺談當前農村社區衛生服務工作存在的問題與建議[J].中外醫療,2010,(4):157-158.

[4] 李洪舉.農村社區衛生服務發展的制約因素及路徑選擇[J].衛生經濟研究,2009,(12):47-48.

[5] 趙小云,何 坪,羅利剛.重慶市城鄉社區衛生服務能力現狀與對策研究[J].中國全科醫學,2012,15(10A):3226-3229.

（本文編輯：謝碧鈺）

R197.62

A

1003-2800（2014）06-0355-04

2013-11-27

和 立（1955-），男，云南麗江人，本科，主任醫師，主要從事醫院管理、社區衛生服務管理方面的研究。