急性心肌梗死合并室間隔穿孔的臨床護理

楊麗娟 李榮 周淑英

（廣東省深圳市孫逸仙心血管醫院，廣東深圳518020）

室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）的嚴重并發癥之一，往往迅速發生急性心力衰竭、心源性休克而死亡，預后極差［1］。加強對該病的全面認識，在臨床工作中提高警惕性，關注患者癥狀及體征，盡早明確診斷，予以對癥支持，維持循環和呼吸功能的穩定，配合急救，加強生命體征監護，爭取早期外科手術，是提高生存率的重要因素。筆者回顧性地對比分析了48例AMI合并VSR患者的臨床特點及搶救和護理要點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年9月～2013年9月收治的AMI患者中，經臨床和超聲診斷，其中并發VSR48例（約1.03%）。入選標準：根據WHO的診斷標準，符合AMI的診斷：（1）典型胸痛持續＞30min；（2）相鄰兩個導聯ST段抬高＞1mm；（3）心肌酶增高。符合VSR的診斷標準：（1）胸骨左緣4～5肋間可聞及新出現的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫；（2）超聲示室間隔回聲連續性中斷，有左向右分流，除外腱索斷裂；（3）通過左室造影確定VSR的部位、大小，有無室壁瘤并存。按入院時間段進行分組，2004年9月～2009年9月收治的26例患者為對照組，2009年10月～2013年9月收治的22例患者為干預組。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、既往史及臨床特征差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以對癥護理，監護生命體征，觀察藥物療效，記錄生命體征及中心靜脈壓的變化。迅速開通靜脈通道，及時準確遵醫囑用藥，并觀察藥物作用及副作用。囑患者絕對臥床休息以減少心肌做功。做好介入及外科手術護理。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 制訂搶救護理目標 密切觀察病情變化，嚴密監測心電及血壓，備好搶救用藥、除顫器、臨時起搏器、氣管插管等用物。（1）熟練完成18導心電圖，正確識別各種心律失常圖形，熟悉高危心律失常對癥應用的藥物；（2）熟練掌握對癥藥物的使用方法、作用及副作用；（3）掌握各種心臟聽診方法，對VSR的發生及變化進行動態觀察。入院即描記18導心電圖并定位，之后12h內每2h描記一次并比對分析。及時發現室性心動過速及高度房室傳導阻滯等惡性心律失常，即刻報告醫生，并作出準確的處理及用藥配合，觀察用藥效果及病情變化，有效控制不良事件的發生。定時進行心臟聽診，隨時觀察雜音的產生及發展變化，提醒醫生行心臟彩超檢查。

1.2.2.2 維持循環穩定，藥物治療同時，適時應用主動脈內球囊反搏（IABP） （1）置管前：全面評估外周循環狀況及準備穿刺置管側肢體（右下肢多見）的動脈循環；協助醫生置入IABP導管并良好固定；（2）置管中：觀察反搏波形，注意循環輔助效果，監測血壓等血液動力學參數；保持通暢，班班交接；監測凝血相關指標，觀察有無溶血征象；觀察有無扭曲或松脫、有無氣囊漏氣和導管阻塞，預防導管移位；每班檢查外周血管脈搏、膚色及膚溫；每日行胸部X光檢查，確認導管位置；觀察術口情況，定期更換導管敷料，預防導管相關性感染；（3）撤機：血流動力學平穩后，協助醫生拔除導管，傷口加壓包扎，撤機后注意密切觀察生命體征變化、末梢循環及肢體活動狀況。

1.2.2.3 維持呼吸功能穩定 患者入院后予氧氣吸入，改善心肌缺氧狀態。主要包括高流量面罩吸氧、持續氣道內正壓通氣、雙水平氣道內正壓通氣或氣管插管等機械通氣治療。干預組22例患者中13例行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸。密切注意管道通暢，嚴密監測患者神志、SpO2變化，監測血氣。定時吸痰，加強無菌操作，防止呼吸機相關性肺炎的發生，加強拍背體療，并注意肺功能的恢復鍛煉。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗、兩樣本均數t檢驗對數據進行統計學處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者并發癥發生率及死亡率比較 例（%）

表2 兩組生存患者預后及轉歸比較例（%）

3 討論

3.1 密切關注AMI合并VSR患者的危險因素及陽性體征，早期診斷，掌握搶救時機 VSR是AMI后嚴重的并發癥，占AMI的1%～2%［2］。VSR在我院AMI患者中的發病率為1.03%。AMI后發生VSR的危險因素包括：高血壓、高齡、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關血管的完全閉塞、缺乏側枝循環、前壁心肌梗死等［3］。本組患者平均年齡為（63.60±6.69）歲，有33例（68.8%）伴有高血壓，33例（68.8%）為廣泛前壁梗死。監護過程中要關注癥狀及體征，對有危險因素且大面積AMI患者要密切動態觀察，及時聽診，協助早期診斷。密切關注陽性體征的變化，掌握搶救時機。

3.2 應用IABP和呼吸機穩定循環及呼吸功能，加強護理，可降低并發癥及死亡率 AMI患者心肌收縮功能受到嚴重損害，可發生心源性休克而致死亡［4］。干預組22例患者中18例（81.8%）應用了IABP，以維持循環功能穩定，發生心源性休克時，嚴密監測神志及冠脈血供，如血壓下降，心率增快則為休克先兆。干預組中13例（59.1%）應用了呼吸機輔助呼吸，4例（18.2%）應用血液透析維持水電平衡。干預組患者心源性休克、心力衰竭、腎功能衰竭三類并發癥的發生率明顯較對照組低，差異有顯著意義（P＜0.05）。干預組患者應用IABP及呼吸機維持循環和呼吸功能穩定，為患者爭取外科手術機會，提高生存率，死亡率明顯較對照組低，差異有極顯著意義（P＜0.01）。

3.3 制定個體化護理方案，有效改善心功能，促進疾病恢復，減少住院天數 AMI后VSR病情兇險，預后差，如穿孔致分流量較大，常迅速發展為心源性休克。此時宜內科保守治療，首選IABP輔助循環，配合藥物以穩定病情，為行冠脈造影及外科手術創造條件。本研究中，干預組患者通過積極搶救配合，及時迅速地遵囑用藥，密切監護生命體征及重要器官的功能，應用IABP及呼吸機維持循環和呼吸功能穩定，提高了生存率。目前，手術修補AMI后并發VSR已成為挽救病人生命，改變其預后的最有效手段。干預組有5例患者，前間壁及下壁心梗伴后室間隔大面積穿孔，經內科積極對癥支持，病情無好轉，穿孔持續增大，急診行冠狀動脈搭橋及室間隔缺損修補術。住院28～35d后癥狀好轉出院。

總之，AMI后合并VSR，應綜合評價患者的全身狀況，積極配合搶救，密切監護病情變化，制訂個體化護理方案，評價患者的風險，爭取外科手術時機，提高生存率。

［1］ 傅燕飛，馬敏.急性心肌梗死患者焦慮抑郁現狀調查及相關危險因素分析［J］.護士進修雜志，2013，28（24）：2227－2229.

［2］ 陳在嘉，高瑞霖.冠心病［M］.北京：人民衛生出版社，2002：1022－1029.

［3］ Yip HK，Wu CJ，Chang HW，et al.Cardica rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124：565－571.

［4］ 孔令超.主動脈內球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的應用及護理［J］.護士進修雜志，2013，28（24）：2250－2251.