成人腰椎滑脫癥復位程度對臨床療效的影響

黃衛國，海涌

(1.北京大學附屬民航醫學院民航總醫院骨科，北京 100123；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

腰椎滑脫癥(Spondylolisthesis)是指腰椎的椎體間因各種原因造成骨性連接異常而出現上位椎體相對于下位椎體不同程度的移位[1]。對腰椎滑脫的認識始于1854年，Kilian首先描述并且命名了這個疾病。腰椎滑脫癥是慢性腰腿痛的常見原因之一，椎板減壓、固定和植骨融合是目前公認的主要治療方法[2]。腰椎滑脫是否需要復位、如何進行復位一直存在著爭議。對72 例接受手術治療的成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎滑脫癥患者采用相同的評分標準和評估體系，比較其復位程度對臨床療效的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月至2011年6月，72 例成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎滑脫癥患者分別在朝陽醫院和民航總醫院骨科接受手術治療。按Meyerding分級，Ⅱ度滑脫52 例，Ⅲ度滑脫20 例；峽部裂性滑脫癥24 例，退行性腰椎滑脫癥48 例；男18 例，女54 例；年齡在39～78 歲，平均60.2 歲。全部病例均常規進行腰椎正側位X線片、過伸過屈位X線片、CT檢查和核磁共振檢查。腰椎正側位及過伸過屈位X線片檢查發現多數為L4～5椎體滑移，多數側位片是Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫者，在過伸過屈位X線片上滑移程度出現明顯加大，即成人Ⅱ、Ⅲ度滑脫者，且伴有椎弓根峽部骨缺損或者上下關節突增生肥大；另外腰椎過伸過屈位還可以在X線片上測量滑移椎體程度，CT檢查有無腰椎峽部裂和發育畸形，發育畸形沒有納入本組研究。所選病例均為腰椎椎體滑移Ⅱ、Ⅲ度，合并腰椎管狹窄癥者54 例，全部病例均經過非手術治療無效后入院。所有患者均行椎板減壓、椎弓根釘提拉復位固定、椎間或加橫突間植骨融合術。術前與患者及家屬充分溝通，告知術中對滑移椎體行盡可能的復位，結果可能出現復位、部分復位或者未復位三種情況，均取得患者同意。

主要臨床表現是：慢性下腰部痛，勞動或者過度活動后癥狀加重，嚴重者臥床休息也有明顯疼痛；可出現一側或雙側下肢根性放散痛，有3 例Ⅱ、Ⅲ度滑脫者出現鞍區麻木、排尿無力等馬尾神經癥狀。體征主要表現為站立位時腰椎生理前凸增加，嚴重時骶骨因骨盆向后旋而突出，行走時呈現骨盆性搖擺式鴨步；棘突間可觸及臺階感。所有患者均經過半年以上保守治療無效，行滑脫節段的椎板減壓、椎間盤切除、神經根松解、椎弓根釘棒系統、椎間植骨加單枚融合器等固定術。

采用滑脫復位率評價滑脫復位程度，即(術前滑脫率-術后滑脫率)/術前滑脫率×100%。滑脫率：即滑脫上位椎體在下位椎體上的滑移距離/下位椎體的前后徑×100%(由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度)。三組腰椎滑脫平均復位率分別是完全復位組100%、部分復位組82.5%，未復位0。根據患者術后的滑脫復位率將本組病例分為完全復位、部分復位和未復位三個組。

完全復位組29 例：按Myerding分類，術前Ⅱ度腰椎滑脫癥22 例，Ⅲ度腰椎滑脫癥7 例。峽部裂性腰椎滑脫癥9 例，Ⅱ度腰椎滑脫癥2 例，Ⅲ度滑脫7 例；退行性腰椎滑脫癥20 例均為Ⅱ度腰椎滑脫；L4滑脫8 例，L5滑脫21 例；合并椎間盤突出癥9 例，椎管狹窄21 例；術前腰背痛26 例，下肢疼痛29 例，脊柱活動受限25 例，肌力減弱者18 例，小腿或足感覺障礙23 例，踝反射減弱6 例。

部分復位組38 例：按Myerding分類，術前Ⅱ度腰椎滑脫癥29 例，Ⅲ度腰椎滑脫癥9 例；峽部裂性腰椎滑脫癥11 例，Ⅱ度腰椎滑脫癥6 例，Ⅲ度腰椎滑脫癥5 例；退行性腰椎滑脫癥27 例，Ⅱ度腰椎滑脫23 例，Ⅲ度腰椎滑脫4 例；L4滑脫癥13 例，L5滑脫癥25 例；合并椎間盤突出癥17 例，椎管狹窄癥32 例；術前腰背痛35 例，下肢疼痛38 例，脊柱活動受限35 例，踝反射減弱2 例。

未復位組5 例：按Myerding分類，術前Ⅱ度腰椎滑脫癥1 例，Ⅲ度腰椎滑脫癥4 例；峽部裂性腰椎滑脫癥4 例，均為Ⅲ度腰椎滑脫；退行性腰椎滑脫癥1 例為Ⅱ度；L4滑脫癥1 例，L5滑脫癥4 例。合并椎間盤突出癥2 例，椎管狹窄癥1 例；術前腰背痛5 例，下肢疼痛5 例，脊柱活動受限5 例，肌力減弱5 例，小腿或足感覺障礙4 例，踝反射減弱2 例。

1.2 手術方法 患者采用全麻或者連續硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，C型臂透視定位后，取后正中入路，顯露滑移腰椎及下位椎體的橫突和關節突。按Weistain法在滑移腰椎兩側各置入1枚提拉復位釘，在相鄰下位椎體兩側各置入1枚椎弓根螺釘，常規切除峽部裂處增生的瘢痕組織，切除雙側小關節突及咬除其周圍增生組織。椎板減壓后徹底顯露硬膜囊、顯露椎間隙，切除椎間盤組織，對神經根管進行松解，處理上下軟骨終板。在椎間隙植入自體碎骨，安裝SRS縱向連桿，在適度撐開椎間隙的基礎上，對滑脫椎體進行提拉復位，然后斜向置入單枚或者2枚椎間植骨融合器并夯實，螺釘間適度加壓固定。術前如果X線片腰椎正側位測量發現患者的椎體較正常椎體大時，選用2枚椎間融合器；在置入2枚和單枚椎間融合器時，發現置入2枚椎間融合器的時間較單枚平均延長20 min，復位、植骨量和融合率相對于單枚椎間融合器差異無統計學意義。

1.3 術后處理 術后36～48 h拔除傷口引流管，根據傷口有無紅腫、滲出多少、有無體溫異常及持續時間、C-反應蛋白(C-Reactive protein，CRP)等監測，術后適當使用抗生素；常規使用甘露醇、地塞米松3 d。拔管后開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，3周后進行腰背肌功能鍛煉，3～4周在腰圍保護下下地活動。

1.4 療效評價 臨床療效以疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)功能評分進行評價[3]。患者隨訪時均拍攝站立位的腰椎正側位及過伸過屈位X線片，分別通過腰椎側位動力片的測量，來確定腰椎融合的具體情況。如果X線片不能確定融合情況，則需要行腰椎CT薄層掃描及三維重建。植骨融合的標準如下[4]：a)明確的骨小梁穿過椎間隙；b)側位過伸、過屈位X線片上融合節段間的角度變化小于4°；c)融合器與椎體間的界面無明顯的透光影。只有符合以上3個標準者，才確認為達到堅強融合[5]。為減少誤差，測量工作由同一技術人員負責。

2 結 果

72 例患者術后均獲得隨訪，隨訪24～66個月，平均38個月。以滑脫復位率評價滑脫復位程度。三組腰椎滑脫平均復位率分別是完全復位組100%、部分復位組82.5%，未復位0，根據患者術后的滑脫復位率將復位程度分為完全復位、部分復位和未復位三個組。臨床療效根據患者術前術后及末次隨訪時的VAS和JOA功能評分進行評價，組間比較采用單因素方差分析，結果采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。三組腰椎滑脫術前術后及末次隨訪的VAS和JOA功能評分及滑移程度見表1。完全復位組29 例，臨床療效滿意率為95.6%；部分復位組38 例，臨床療效滿意率為91.3%；未復位組5 例，臨床療效滿意率76.5%。三組術后2年融合率分別為完全復位組98.6%、部分復位組97.2%、未復位組92.1%。臨床療效評價優50 例，良14 例，可8 例，優良率88.89%。未復位組與其他兩組之間臨床療效和滑脫程度差異有統計學意義(P<0.01)，而術后2年融合率差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例：a)62 歲女性患者，Ⅱ度腰椎滑脫，術后滑脫椎體完全復位(見圖1～3)；b)55 歲女性患者，Ⅲ度腰椎滑脫，術后滑脫椎體部分復位(見圖4～6)；c)67 歲女性患者，Ⅲ度腰椎滑脫，術后滑脫椎體未復位(見圖7～9)。

表1 三組腰椎滑脫術前術后及末次隨訪的VAS和JOA功能評分及滑移程度的影響

圖1術前過屈位X線片示Ⅱ度腰椎滑脫 圖2術前側位X線片示Ⅱ度腰椎滑脫 圖3術后側位X線片示術后滑脫椎體完全復位

3 討 論

從1943年Cloward首先設計后路腰椎體間融合的手術方法，到20世紀80年代以來，逐漸出現了以恢復滑脫椎體為目的的Roy-Camille，Steffee和Dick等器械，并在臨床得到廣泛應用，內固定器械的發展大大提高了復位的成功率和植骨融合率。

腰椎滑脫的病理改變分峽部裂性腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫。峽部裂性腰椎滑脫的病理改變主要是：峽部裂缺損區域瘢痕形成，椎體與上關節突向前滑脫，導致椎弓根分離或者異常活動；退行性腰椎滑脫的病理改變主要是椎間盤退變、狹窄以及突出，關節突增生肥大，椎間孔變小及側隱窩狹窄，出現神經根卡壓癥狀；前后縱韌帶松弛，導致脊柱的穩定性明顯下降。

圖4術前正位X線片示Ⅲ度腰椎滑脫 圖5術前側位X線片示Ⅲ度腰椎滑脫 圖6術后側位X線片示滑脫椎體部分復位

圖7術前過屈位X線片示Ⅲ度腰椎滑脫 圖8術前側位X線片示Ⅲ度腰椎滑脫 圖9術后側位X線片示滑脫椎體未復位

隨著脊柱外科的發展，我們對腰椎滑脫的認識進一步深入，相關器械和技術不斷進步，在滑脫治療方面有了長足的進展。通過手術不但可以解除或者明顯改善患者的腰腿痛癥狀，還應用相關技術和器械，使嚴重滑脫的椎體得到復位或者部分復位。手術治療腰椎滑脫癥最主要的方法是徹底的神經管和神經根管減壓、椎間植骨融合及堅強的固定。關于滑脫椎體是否需要復位及復位程度如何，目前仍存有爭議。Poussa等[6]認為對腰椎滑脫進行原位融合效果令人滿意，相反復位會帶來許多并發癥。但Ruf[2]、Flomn[7]及Goyal等[8]多數學者都主張應用脊柱矯形內固定系統或其他方法盡量復位滑脫椎體，滑脫椎體的解剖復位能恢復腰骶椎序列，增大復位后的椎體間接觸面積，有利于椎體間的植骨融合。同時張忠民等[9]學者認為復位還可以改善腰骶段后凸畸形，改善姿勢和外形，有利于恢復脊柱的正常生物力學；而滑脫的治療不僅在于擴大椎管的矢狀徑容積，同時還應恢復椎間高度及穩定椎節。本研究認為椎體滑脫既影響脊柱的生理曲度(前凸角)，亦可造成滑脫椎節的穩定性降低，因此我們提倡應盡可能恢復腰椎的生理前凸角，有利于提高腰椎的穩定性。

腰椎滑脫癥患者腰腿痛和下肢神經根癥狀明顯者，手術時應徹底行椎板減壓，同時切除增生肥大的關節突，行神經管和神經根管的充分減壓和滑脫椎體周圍的充分松解，為椎體間撐開復位及植骨打下良好的基礎，也是術后解除或者明顯改善癥狀的前提條件。本研究中腰椎滑脫癥患者術后隨訪過程中，下肢神經根癥狀、腰骶部疼痛和部分患者鞍區麻木等癥狀均較術前明顯解除和改善，無遠近期相關神經并發癥發生。而對于多數Ⅰ度滑脫病例撐開足以完成復位，對Ⅳ、Ⅴ度腰椎滑脫單純采用本法難以復位和收到滿意效果，因此本研究范疇不包括Ⅰ度、Ⅳ度和Ⅴ度腰椎滑脫癥患者。對于Ⅱ度、Ⅲ度腰椎滑脫癥患者，手術過程中除了需要行上述減壓和滑脫椎體周圍的松解外，還需要進行適度的椎間隙撐開，椎間充分足量的植骨和cage融合器的使用。只有足量的植骨及cage融合器對腰椎前中柱的支撐作用，才能夠有效防止cage植骨融合器的下沉、移位和松動，可以較好地恢復椎間高度。加上后柱椎弓根螺釘的張力帶作用，同時恢復了脊柱的三柱穩定結構，應力重新分布至后柱，椎管容積相對增大，起到了對神經根明顯的減壓作用，因此腰骶角得以恢復，使腰椎滑脫得到完全復位或者部分復位。本研究中有5 例通過上述方法而沒有得到復位，有38 例獲得部分復位，分析其原因可能是患者病程較長，病變部位周圍的骨與軟組織增生肥大和黏連較重，其椎體前緣和兩側嚴重增生形成骨橋等因素，所以即使是后路作了充分的減壓和松解，最終也沒有得到任何復位。未復位組椎間植骨量與完全復位組和部分復位組比較相對較少，植骨過程無明顯差異。未復位組病例數較少而沒有充分的說服力，在今后的研究中，希望加大樣本總量和各組之間樣本數的均等性，以減少誤差。72 例患者均采用椎弓根釘棒系統進行腰椎的后路固定和椎間單枚或者2枚融合器加自體骨植骨融合，有部分患者還行橫突間植骨條融合，使滑脫椎體得到固定，術后還需要行胸腰圍支具保護3個月。因此內固定器械的應用是滑脫椎體復位并維持穩定的必要手段，植骨融合是保持腰椎長期穩定的關鍵[10]。為了獲得較好的植骨融合率，在椎間植骨前，需要徹底摘除滑脫節段的間盤組織，并注意將上下終板、纖維環、軟骨板進行徹底清除，保留終板的骨皮質。在置入融合器前，要求在融合器前方及側方植入一定數量的自體碎骨并夯實，使得有足夠的融合面積；椎間植骨使用單枚融合器的病例和椎體較正常椎體稍大的使用2枚椎間融合器的病例，發現置入2枚椎間融合器的時間較單枚平均延長20 min，而復位、植骨量和融合率相對于單枚椎間融合器差異無統計學意義。因而無論是單枚植骨融合器還是2枚植骨融合器的病例，均增加了植骨空間和植骨量，提高了融合率。但是，進行椎間置入cage植骨融合器的手術過程中，也可能出現硬脊膜撕裂、神經根損傷等風險以及cage植骨融合器置入位置不佳等不足。因此要求我們在術中行椎板、神經根和神經根管減壓和滑脫椎體周圍的松解時操作要仔細；而對于cage植骨融合器的位置，術中可通過使用C型臂透視及時調整其位置。

根據所有入組病例手術及術后隨訪結果的研究，我們提倡對滑脫椎體應進行盡可能復位，但不追求完全復位。因為腰椎滑脫病例的病程長，周圍瘢痕等軟組織攣縮明顯，病變部位周圍的骨與軟組織增生肥大和黏連較重，術中即使軟組織松解徹底，也有滑脫椎體難以達到完全復位或者部分復位，術中若強調完全復位，往往造成手術時間延長、出血量增加等情況，同時增大了對神經根的干擾，還對術后的臨床療效改善無明顯幫助。李危石等認為[11]腰椎滑脫節段神經已適應所處環境，復位后因牽拉神經根可出現周邊微循環再灌注損傷。而治療的關鍵是在于椎管及神經根管的徹底減壓和松解以及牢固的植骨融合固定。Audat[12]及Takabashi T等[13]也認為治療穩定的退變性腰椎滑脫癥，手術治療無需強求完全復位。實際操作中有部分滑脫病例也很難做到完全復位。劉玉增等[14]則認為有限復位明顯恢復腰椎生理曲度和生物學力線，尤其在L4～5椎間隙；結合有效椎間融合，有助于減少不融合發生率；后方適度加壓，可以減小神經根張力。

綜上所述，我們認為椎體復位的程度與神經根的張力相關，在盡可能完全復位的前提下，部分復位和未復位時必須做到雙側神經根充分的松弛、無張力即可。張偉等[15]認為矯正腰骶段后凸畸形、恢復滑脫椎間隙的高度、重建符合生理要求的生物力學內環境更重要。本研究中72 例患者均行神經管及神經根管的充分減壓，椎間或者加橫突間自體骨植骨融合，椎弓根釘棒系統堅強的固定，保證了術后脊椎三柱的持久穩定性。通過上述手術方法，未復位組、部分復位組也取得了和復位組同樣的穩定效果和較滿意的臨床療效。

腰椎滑脫癥術后臨床療效影響因素較多，與腰椎滑脫的病變程度、滑脫時間、退行性或者峽部裂性各自的病理特點及手術中椎管和神經根管的徹底減壓和松解以及牢固的植骨融合固定等相關。目前普遍認為腰椎滑脫復位程度是主要影響因素，在本組研究中，發現融合率對臨床療效有一定的影響。本組研究所收集的病例資料僅72 例，樣本量相對不足，希望在未來的研究中增加樣本總量，盡可能減少誤差；同時本組還選用了峽部裂性腰椎滑脫癥和退行性腰椎滑脫癥病例在一起研究，兩種腰椎滑脫癥的病理生理改變有差異性，也給日后研究病例的選擇和研究結果的分析提出了更高要求。

本研究通過對成人Ⅱ、Ⅲ度腰椎退行性滑脫癥和峽部裂性腰椎滑脫癥患者手術治療的回顧性臨床分析，得出成人腰椎滑脫癥復位程度越完全越有利于患者癥狀解除和明顯改善、部分復位也可明顯改善癥狀、未復位原位融合與完全復位和部分復位組臨床療效差異顯著的結論。腰椎滑移程度對遠期腰椎融合率無明顯影響。

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