橈骨頭置換在肘關節恐怖三聯征中的應用

傅仰攀，范華強，唐聰，王建雄，張少戰，盧海燕，董輝詳，黃長明

(廈門大學附屬成功醫院骨科，解放軍第174醫院骨科，福建 廈門 361003)

肘關節脫位同時伴有橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折，被稱為肘關節恐怖三聯征，是肘關節嚴重的高能量創傷，臨床上以診治困難、并發癥多、臨床預后差等聞名。自2008年2月至2013年8月我院共收治13 例肘關節恐怖三聯征，均采用手術治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，其中男7 例，女6 例；年齡31～75 歲，平均46.7 歲。左側6 例；右側7 例。均為閉合傷，無血管神經損傷。受傷至手術時間為2～14 d，平均7.6 d。冠突骨折按Regan-Morrey分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。橈骨頭按Mason分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型11 例。早期3 例未行CT及MRI三維檢查，后10 例行CT三維重建了解橈骨頭及冠突骨折移位情況，行MRI檢查了解側副韌帶有無損傷。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，平臥位，采用內外側入路：沿肱骨內上髁切開，向遠端跨過肘橫紋，分離深筋膜，保護分離尺神經，將屈肌腱止點部分切開向前牽拉，見深層的內側副韌帶，切開內側關節囊，暴露尺骨冠突骨折塊。Ⅰ型單純的游離骨塊無法用螺絲釘固定則去除，套索縫合關節囊，可用螺絲釘固定的骨塊則用Herbert釘固定；Ⅱ型用Herbert螺絲釘固定，再沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌間隙切開，向下在肘肌和尺側腕伸肌之間切開，暴露外側副韌帶及關節囊，沿原撕裂處進入肘關節，暴露橈骨頭骨折、外側副韌帶及伸肌腱止點，避免進一步損傷外側結構。術中進行橈骨頭內固定時如橈骨頭形態及復位差，則直接一期進行橈骨頭人工關節置換，內外側副韌帶損傷處見骨外露，于肱骨內上髁及外上髁各釘入1～2枚錨釘，用連續縫合法修補內外側副韌帶，將伸肌總腱及屈曲肌腱縫合于外內上髁撕裂處。術后肘關節支具屈曲固定4周，術后4周開始練習屈曲及旋轉活動，術后12周后逐漸恢復正常生活。

2 結 果

13 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～22個月，平均15.6個月。采用Mayo評分評價術后肘關節功能，優10 例(76.9%)，良2 例(15.4%)，可1 例(7.7%)。末次隨訪時，可見1 例人工橈骨頭松動，未見脫出，肘關節功能可，余12 例未見人工關節松動、脫出、肘關節滑膜炎等并發癥。

典型病例為一73 歲男性患者，左肘關節恐怖三聯征，2012年1月5日行冠突骨折切開復位人工橈骨頭置換內外側副韌帶修補術，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 脫位時X線片顯示肘關節脫位， 冠突骨折與橈骨頭骨折

圖2 手法復位石膏固定后X線片示肘關節復位，但冠突及橈骨頭仍骨折

圖3 手術后復查X線片示肘關節在位，橈骨頭關節形態良好，內外側副韌帶修補冠突骨折未處理

3 討 論

肘關節恐怖三聯征是肘關節的一種嚴重復合損傷，其損傷經常波及骨性結構及軟組織結構，多由傳達暴力和杠桿作用造成。2005年Armstrong[1]對這一概念加以補充，重新定義該損傷為肘關節后脫位合并尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折以及外側副韌帶損傷，可伴或不伴有內側副韌帶、屈肌-旋前圓肌止點、伸肌總腱、肱骨頭及尺骨等骨軟骨損傷。“恐怖三聯征”治療目標是恢復同心圓結構和穩定性，并在功能性活動范圍(屈曲和前臂旋轉各100°)內無痛地活動[2]。對于肘關節恐怖三聯征的治療，2004年Pugh提出了治療的手術規范。2005年Mckee[3]詳細介紹手術技巧及治療原則，方法是采用肘外側入路，由深至淺依次修復下列結構：冠突骨折、前關節囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。冠突骨折采用空心螺釘或采用“拉索”縫合固定；橈骨頭骨折使用空心螺釘或Herbert釘固定，橈骨頭嚴重粉碎無法固定時，才考慮切除并金屬橈骨頭假體置換，禁忌行橈骨頭切除術。術中在屈伸肘關節20°～130°時檢查肘關節穩定性，了解有無后脫位或后外側半脫位。不穩定在肘伸直和前臂旋后位時更容易查出。發現有不穩定再經內側切口修復肘內側副韌帶，或使用絞鏈外固定支架。有學者提出治療的順序應為自內(側)向外(側)，自深層向淺層，先固定冠狀突，再處理橈骨頭，最后修復外側副韌帶[4]。開始3 例患者我們未行CT三維重建，術前橈骨頭粉碎性骨塊以為是冠突的骨折塊，對橈骨頭粉碎性骨折未充分估計，未備人工關節，術中再備影響了手術時間。故我們認為：術前應行CT掃描及三維重建，既可全面了解骨折情況，減少漏診，還有助于術前制定詳細的手術計劃，避免因器械準備不足導致術中被動。

圖4 術后14個月復查顯示肘關節功能良好

3.1 冠突骨折的治療 冠突骨折在兩方面影響肘關節穩定性：一是前方阻擋作用喪失；二是內側副韌帶前束止點撕脫導致肘關節外翻不穩定[5]。所以，尺骨冠狀突是防止肘關節內側不穩的重要組成部分。Wake等[6]認為，肘關節處于屈曲30°、過伸15°之間時軸向暴力可造成尺骨冠狀突骨折及肘關節后脫位；而且冠突骨折塊的大小與肘關節的伸直程度有明確關系，伸直角度越大，冠突的骨折塊越小。冠狀突骨折塊可通過經骨鉆孔縫合修復、螺釘固定或鋼板螺釘固定，以重建肘關節穩定性。Beingssner等[7]通過生物力學研究證實，單純的Ⅰ型冠突骨折合并肘關節內側副韌帶損傷對肘關節后外側旋轉穩定性無明顯影響。目前，臨床上尚不清楚保持肘關節穩定的冠突高度最小需剩余多少，但可能與橈骨頭和肘內、外側副韌帶是否完整有關[8]。Nalbantoglu等[9]提出了冠狀突骨折是復雜肘關節損傷的重要組成部分，骨折的粉碎程度、伴發骨與韌帶的損傷均影響了患者的預后。Riet等[10]報道了6 例肘關節恐怖三聯征患者，認為植骨對冠狀突缺失是一個可行的手術方式，但是療效尚無法準確預計。Garrigues等[11]認為，對于恐怖三聯征患者使用縫合套索技術對冠狀突骨折的固定能使肘關節更穩定并可減少并發癥發生。本組病例中冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型8 例，Ⅱ型5 例。Ⅰ型骨折中5 例游離骨塊無法用螺絲釘固定給予去除，套索縫合關節囊，3 例螺釘固定骨塊固定，Ⅱ型用Herbert螺釘固定；未進行任何植骨，術后未見肘關節再次脫位，與Doornberg等[12]觀察的臨床結果相似。對于肘關節恐怖三聯征患者，術中修補內側副韌帶可以增加肘關節穩定性，但Forthman等[13]認為只要對骨折塊和外側副韌帶進行固定及修補就可使肘關節獲得穩定，而修補內側副韌帶不能增加肘關節穩定性。還有學者[14，15]提出對復雜肘關節骨折使用外固定方法，如使用絞鏈式肘關節外固定支架能增加肘關節穩定性，能夠進行肘關節早期活動，并維持肘關節在康復中的穩定性。我們術中對韌帶損傷均一期行內外側韌帶修補錨釘固定術，術后肘關節支具固定，并未增加患者肘關節鍛煉的難度，術后肘關節穩定性良好。

3.2 橈骨頭骨折治療 橈骨頭的生理作用包括維持肘關節外側的穩定性和傳導應力。肘部在遭受外翻應力時橈骨頭可起力臂支點作用，減少肘內側結構的張力。另一作用是傳遞負荷，如果橈骨頭被切除，正常肱橈關節間力的傳遞將遭到破壞。在臨床上橈骨頭骨折常合并有內側副韌帶損傷，其合理治療直接影響到肘關節的穩定性和前臂功能[16]。橈骨頭切除術后并發癥包括肘腕關節疼痛、前臂旋轉功能障礙、肘關節不穩定、肘外翻畸形、肘關節屈伸功能受限、肘腕關節骨關節炎、橈骨干側移及上移、下尺橈關節脫位或半脫位、尺神經綜合征等。Ring等[17]報道行橈骨小頭切除的11 例恐怖三聯征患者中，4 例再次出現關節不穩定。吳慶等[18]認為，冠狀突高度1/2以上骨折時，肘關節在屈、伸及伸直外翻位是不穩定的，應行橈骨小頭修復或假體置換，手術修復冠狀突骨折且同時修復橈側副韌帶。辛景義等[19]對24 例肘關節恐怖三聯征進行手術，13 例復位后發生再脫位，其中有2 例在橈骨頭切除術后3周發生肘關節再脫位，經二次手術行假體置換后恢復了關節的穩定性。建議對于肘部損傷三聯征，應盡可能行切開復位內固定，如不能行內固定可以行橈骨頭置換，不能盲目切除橈骨頭。我們認為對于粉碎性骨折、無法復位的橈骨頭骨折需一期行橈骨頭置換而非進行橈骨頭切除。我們目前尚無兩種治療方法療效的對比資料，無法比較兩者之間的優劣。Leigh[20]對24 例肘關節恐怖三聯征進行7年隨訪，其中13 例進行固定，11 例進行橈骨頭置換，關節置換在肩肘評分中分數較高。王文躍等[21]認為橈骨小頭假體置換術應嚴格把握適應證：對于不穩定的粉碎性橈骨小頭骨折，包括MasonⅢ型橈骨小頭骨折，合并尺側副韌帶或骨間膜損傷(Essex-Lopresti損傷)、尺骨冠狀突骨折、尺骨近端骨折或尺骨鷹嘴骨折、嚴重粉碎無法復位固定的橈骨小頭骨折，應該進行一期置換，因多次手術導致的軟組織瘢痕攣縮會對肘關節的功能造成較大影響，且多次手術會大大增加異位骨化的風險。無論何種假體都存在松動、磨損、與相鄰關節不完全匹配等問題，橈骨頭骨折如果累及橈骨干近端，就不適宜假體置換；肱骨頭關節面磨損是橈骨頭假體置換的禁忌證，必要時做MRI檢查以排除肱骨頭關節面損傷[22]。在伴有復雜的肘關節不穩定損傷時，橈骨頭假體置換可適當放寬手術指證，對這類損傷一般不需要鉸鏈型外固定支架[7]。我們對其中13 例患者進行橈骨頭置換，1 例術后7個月復查X線片見橈骨頭松動，但未脫出，Mayo評分為可，術后18個月復查未見肱骨頭囊性變、肘關節積液、人工假體脫出、感染等并發癥。周猛等[23]研究認為人工假體置換能恢復上尺橈關節、肱橈關節正常解剖形態，利于早期肘關節功能鍛煉；另外該類型骨折為粉碎性骨折，即使應用切開復位內固定治療也難以達到解剖學復位，無法恢復肘關節的初始穩定性。安維軍等[24]認為，肘關節“恐怖三聯征”橈骨小頭切除假體置換后效果差，其原因并不是假體置換不適合，而是肘關節嚴重創傷的結果。

肘關節僵硬和異位骨化是術后常見的并發癥，嚴重的損傷、術中骨碎片遺留和/或固定不佳、術后康復不良等均可引起這些并發癥。有學者認為肘關節固定3周以上容易導致肘關節僵硬產生，帶鉸鏈的外支架固定3～4周后持續被動活動肘關節可有效地防止肘關節僵硬。我們單純使用支具固定4周后則開始進行肘關節功能康復訓練，目前肘關節功能恢復滿意，無肘關節不穩、韌帶撕裂等并發癥發生。

肘關節恐怖三聯征是一種嚴重肘關節復雜損傷，解剖結構完全被破壞，患者即使接受了規范治療，也幾乎不可能恢復至受傷前的正常水平。目前，在治療上仍有較多的爭議，損傷類型不同，手術中所需修復重建的結構也不同，如冠突尖骨塊是否摘除、內外側副韌帶是否修復，以及相應地該如何選擇肘關節外側、內側或后側切口；橈骨小頭無法復位固定的情況下，假體置換術能對肘關節提供可靠的支撐，獲得即時穩定，但長期的隨訪并沒有得到確切的療效；還有假體價格昂貴，對于經濟負擔重的患者，能否通過橈骨小頭切除加修復內側副韌帶來代替橈骨頭置換取得肘關節穩定，目前仍沒有定論。

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