DHS和LCP內固定治療青壯年股骨粗隆間骨折

沈寧江，王廣積，林堅平，黎早敏，林明俠，林慶彪

(海南省人民醫院骨科中心，海南 ?？?570311)

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較為常見的一種，好發于骨質疏松的老年人，有關老年股骨粗隆間骨折不同內固定治療的論文較多[1]。我院自2002年1月至2012年6月內固定手術治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人(60～101 歲)471 例，青壯年(19～59 歲)151 例，對151 例青壯年股骨粗隆間骨折筆者采用了動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)或解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)內固定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151 例，男112 例，女39 例；年齡19～59 歲，平均40.5 歲。致傷原因：車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔傷26 例，均為閉合性骨折。DHS治療62 例，LCP治療89 例。骨折按Evans分型，DHS組：Ⅰ型13 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型1 例；LCP組：Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型3 例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉或全麻。DHS組：取髖關節外側切口，暴露骨折斷端，復位后，用135°導向器于大粗隆下方約2.5 cm處向股骨頸方向打入1枚導針，C型臂X線機透視，導針應達到股骨頭軟骨下骨質，并測量其深度，擴孔攻絲后，選擇合適的股骨頸螺釘擰入，再安置鋼板，螺釘固定，最后將連接部的加壓螺釘擰緊，大小粗隆骨塊盡量復位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定(見圖1)。LCP組：取髖關節外側切口，暴露骨折端，牽引復位后用克氏針臨時固定，安裝鎖定鈦板，通過鎖定鈦板將股骨頭頸的4枚鎖定螺釘擰入，大小粗隆骨塊盡量復位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定，再擰入股骨干側鎖定螺釘(見圖2)。

1.3 術后處理 患肢置于輕度外展中立位，膝下墊軟枕，術后放置引流管24～48 h。根據骨折的類型和手術方式指導康復鍛煉。DHS和LCP固定者術后6～8周患肢不負重扶拐下地，12～16周后部分負重活動，X線片示骨折愈合后棄拐負重。

a 術 前 b 術后1周 c 術后4年

圖1 DHS治療股骨粗隆間骨折手術前后X線片

a 術 前 b 術后1周 c 術后3年

圖2 LCP治療股骨粗隆間骨折手術前后X線片

1.4 術后并發癥處理 將原內固定物取出，髖內翻畸形者均不同意再次做矯形術，故隨訪觀察。14 例股骨頭切割者，其中3 例出現股骨頭缺血性壞死(Ⅲ期)，將DHS取出后做人工全髖關節置換；另11 例股骨頭未壞死或雖然出現股骨頭壞死但無塌陷者，將DHS取出后行同種異體骨和/或自體骨打壓植骨，禁止負重3個月。

2 結 果

DHS、LCP組手術時間、術中出血量、臥床時間及末次隨診Harris評分標準評定優良率見表1。DHS、LCP組手術時間、術中出血量及臥床時間差異無統計學意義(P>0.05)，但末次隨訪Harris評分優良率LCP組高于DHS組，差異有統計學意義。DHS組62 例，隨訪58 例，隨訪時間1～11年，發生股骨頭切割14 例，內固定松動4 例，髖內翻畸形4 例，內固定失敗率達37.9%。LCP組89 例，隨訪81 例，隨訪時間1～7年，發生髖內翻畸形5 例，鈦板斷裂6 例，內固定失敗率13.6%。

表1 DHS、LCP組觀察指標比較

3 討 論

我院自2002年1月至2012年6月內固定手術治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人471 例，青壯年151 例。與老年粗隆間骨折發病機制不同，青壯年粗隆間骨折外傷暴力大，本組車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔倒僅26 例，且摔倒的外力也大于老年人。由于粗隆部血運豐富，股骨粗隆間骨折極少不愈合，但容易發生髖內翻畸形，長時間臥床對于青壯年來說是非常痛苦的。因此恢復骨折部位的解剖結構，使患者早日下床活動，恢復肢體功能，有效減少并發癥，已經成為治療粗隆間骨折的共識，合理選擇手術治療方法成為治療粗隆間骨折的關鍵。

3.1 動力髖螺釘 通常低能量的損傷即能導致股骨粗隆間骨折，由于股骨粗隆部血運較好，傳統以DHS為代表的內固定系統在臨床廣泛應用，已成為粗隆間骨折手術治療的主要手段[2-4]。DHS為角度固定的側方滑動加壓鋼板，其設計符合股骨近端生物學特點，具有靜力及動力加壓的作用，DHS螺釘可在套筒內滑動，骨折端在負重情況下可自動加壓。故DHS具有固定可靠、操作簡單、技術成熟等優點。但是由于其屬于髓外固定方法，手術創傷較大，力臂較長，彎距也較大，剪切力大，此外在股骨頸內是單釘固定，抗旋轉效果不理想。本組DHS治療62 例，隨訪58 例，出現股骨頭切割14 例，內固定松動4 例，髖內翻畸形4 例，內固定失敗率達到37.9%。分析原因，可能是由于青壯年術后一般情況恢復較快，部分患者不聽醫生的勸告，過早棄拐負重?；颊咴缙谪撝睾蟠怪眽毫ψ饔糜诠晒穷^且沿著股骨頸內側向下傳導而導致股骨矩破壞，當這種壓力作用于內固定后便會緩慢引起拉力螺釘切割移位。此外，術中不可忽視股骨外側壁的完整性，它是向股骨頭內置入固定的唯一部位，它能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉和內翻傾向，也是影響DHS穩定的重要因素，若沒有外側骨皮質的支撐，復位操作難度增大，術后失敗率高。鄭曉勇[5]報告外側壁破壞組使用DHS固定失敗率達50%。根據本組失敗經驗，筆者提出，DHS只適用于穩定型股骨粗隆間骨折，對于不穩定型骨折，應選用LCP或防旋型股骨近端髓內釘PFNA固定。術后要避免一些不適當的活動，比如負重、完全側臥，否則會影響骨折和內固定的穩定，即使術后2個月內骨折臨床愈合，也應該在扶拐保護下負重直至骨折完全愈合，以減少發生髖內翻、頭釘切割、內固定松動等并發癥。功能鍛煉要遵循“早活動、晚負重”的原則，以保證術后早日康復。

3.2 解剖型鎖定鈦板 治療股骨粗隆間骨折LCP是根據股骨近端外側解剖形狀所設計，鈦板呈勺狀，與股骨近端外側能很好的帖服，術中不需塑形，方便操作，節省手術時間。鎖定鈦板的釘板之間通過螺紋鎖定，構成類似于內固定支架的結構，骨折端的穩定是依靠釘-板之間的成角穩定，不是板與骨面之間的摩擦力，螺釘有較好的錨合力和抗拉力，既起到維持肢體的長度，又能控制旋轉，還降低了接骨板對骨膜的壓迫，最大限度的保護骨膜血運，有利于骨折愈合。故LCP更適用于老年骨質疏松和復雜性粉碎骨折的固定[6]。此外，鎖定釘較DHS細，對股骨近端骨質破壞??；螺釘鎖定后遏制了螺釘的滑移退出，降低了脫釘的發生率。但LCP也有缺點[7]：a)相對PFNA來說，LCP需較大的切口，術中需切開復位，必定要剝離部分骨膜，增加了手術時間，增加了術中出血量；b)對于年輕人不穩定性股骨粗隆間骨折，由于LCP是偏軸心固定，而年輕人肌肉豐富，螺釘與骨折骨質間有堅強的錨合力，應力就必然集中在骨折端處，易造成鈦板斷裂。本組LCP治療89 例，隨訪81 例，5 例髖內翻畸形，6 例鈦板斷裂，無股骨頭切割病例，內固定失敗率為13.6%，這可能與患者不遵醫囑過早負重有關。盡管國外報道LCP生物力學測試優于DHS，但仍屬偏心的釘板固定系統，在固定強度上低于髓內系統[8]，鎖定鈦板屬于彈性固定方式，療效依賴骨痂生長，所以不應強調術后早期負重，應循序漸進，提倡在X線片明顯骨折愈合跡象前輕輕著地鍛煉，待有明顯骨痂形成時方可完全負重鍛煉。

參考文獻：

[1]張曉東，楊廣忠.高齡股骨粗隆間骨折的治療進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(2)：187-189.

[2]林昊，張旭鳴，許志賢，等.人工髖關節置換術與DHS內固定治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(2)：141-142.

[3]Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，etal.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fracture with dynamic hip scrw[J].Ann Acad Med Singapore，2011，40(11)：482-487.

[4]孫欣，曾榮，陳俊虎，等.股骨粗隆間骨折三種內固定治療方法療效比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10)：884-886.

[5]鄭曉勇，任昕宇，趙東升，等.大粗隆外側壁的完整性與股骨粗隆間骨折療效的關系[J].實用骨科雜志，2013，19(6)：489-492.

[6]陳觀華，趙曉峰，何偉，等.股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(10)：922-923.

[7]喻單根，李宏杰，張建河，等.PFNA與解剖鎖定鋼板治療不穩定性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2012，18(12)：1076-1078.

[8]Kim JW，Oh CW，Byan YS，etal.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a substrochanteric fracture mode[J].J Trauma，2011，70(1)：19-23.