后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床分析

楊顯泉，宋光虎，黨興元，楊慶軍

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨科，湖北 谷城 441700)

胸腰椎骨折是常見的高能量脊柱損傷，患者常伴有脊柱移位、不穩(wěn)定和神經(jīng)受損，及時且有效的治療能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量[1]。外科手術能夠解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復脊柱正常解剖結構及生理功能，是治療胸腰椎骨折的有效方法。自2008年6月至2012年3月我院采用經(jīng)后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療方法，對住院治療的62 例伴有神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折患者進行手術治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62 例，其中男42 例，女20 例；年齡21～58 歲，平均42.3 歲。受傷原因：墜落傷33 例，車禍傷19 例，壓砸傷10 例；受傷部位：T102 例，T117 例，T1218 例，L116 例，L210 例，L36 例，L43 例；Denis分類：爆裂型36 例，壓縮型12 例，屈曲分離型8 例，骨折脫位型6 例；Frankel分級：A級8 例，B級14 例，C級22 例，D級18 例。所有病例術前行X線及CT檢查確定骨折類型及椎管占位程度。患者受傷至手術的時間為4 h～9 d，平均5.3 d。

1.2 手術方法 患者俯臥位，全身麻醉，C型臂X線機準確定位骨折的椎體節(jié)段。后入路以傷椎為中心作切口，顯露傷椎椎體、上下關節(jié)突及橫突。C型臂X線機透視下確定傷椎及上下椎弓根進釘位置，鉆孔并置人4枚大小、長度合適的椎弓根螺釘，將內(nèi)固定棒置入釘槽中，椎弓根撐開器撐開骨折復位。根據(jù)患者骨折的具體情況行減壓術，對一側損傷者行一側椎板切除減壓，完全性神經(jīng)損傷者行雙側椎板切除椎管環(huán)型減壓。在傷椎椎弓根處打孔，深度約為4 cm左右，并擴大直徑約7 mm左右。用探子探測椎弓根周圍有無破裂后，行壓縮椎體撬撥復位，證實復位良好后插入植骨漏斗，用自體髂骨制成的骨粒填塞入椎體前中部并壓實，邊填塞邊退出至拔出植骨漏斗，用骨蠟封閉椎孔，最后行橫突間或后外側的植骨融合。C型臂X線機透視內(nèi)固定物位置良好后，沖洗創(chuàng)面，置負壓引流管，逐層縫合切口，術后48～72 h拔管，內(nèi)固定物于術后12個月左右取出。

1.3 療效評估 所有患者拍攝脊柱正側位X線片和CT片，測量術前、術后2周、術后18個月時傷椎前后緣高度及Cobb角，對術前、術后2周、術后18個月時的神經(jīng)功能進行Frankel分級。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，對術前、術后2周、術后18個月的數(shù)據(jù)進行方差分析處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后隨訪12～24個月，平均18個月。術后檢查結果顯示，所有患者脊柱外形正常，椎體內(nèi)骨性愈合良好，脊髓受壓解除，未見螺釘、螺帽松動，未見斷釘斷棒現(xiàn)象。術后2周及術后18個月椎體前緣、后緣高度較術前均有明顯增加，Cobb角較術前明顯變小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后18個月椎體前緣、后緣高度較術后2周略有喪失，Cobb角略有增加，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。采用Franke1分級標準評價神經(jīng)恢復狀況，8 例A級患者，5 例神經(jīng)功能無恢復，1 例恢復至B級，1 例恢復至C級，1 例恢復至D級；14 例B級患者，4 例恢復至C級，8 例恢復至D級，2 例恢復至E級；22 例C級患者中，7 例恢復至D級，15 例恢復至E級；18 例D級患者均恢復正常，見表2。

表1 62 例胸腰椎骨折患者傷椎前緣、后緣高度及Cobb角測量值變化情況

表2 62 例胸腰椎骨折患者Franke1分級變化情況(例)

3 討 論

高能量損傷是胸腰椎骨折的主要致傷因素，如車禍、高空墜落、摔傷等，嚴重的胸腰椎骨折常伴有脊髓神經(jīng)損傷和脊柱失穩(wěn)，需進行手術治療。手術的目的是盡早地解除脊髓神經(jīng)的壓迫，擴大椎管的有效容積，恢復正常脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性和生理彎曲。目前胸腰椎骨折的治療方法有很多，但如何選擇正確的手術方式尚無統(tǒng)一的標準。

胸腰椎骨折常見的入路類型包括經(jīng)前入路、經(jīng)后入路及椎旁肌間隙入路[2]。前入路方式雖然可直接解除脊髓前方的壓迫物，避免了骨折處脊髓的再損傷，但存在入路解剖復雜，手術的創(chuàng)傷大，技術要求較高，且對于多節(jié)段椎體受累或骨折椎體間跳躍間隔大，前入路方式不易同時進行有效的內(nèi)固定[3]。椎旁肌間隙入路屬于改良術式，最早由Wiltse等于1968年提出，經(jīng)多裂肌和最長肌的間隙入路，避免了椎旁肌的剝離，能夠降低術中出血量，減輕椎旁軟組織損傷，保護支配多裂肌的神經(jīng)，明顯減少了椎旁肌退變和術后腰背痛的發(fā)生，但其只能適用于無需減壓的患者，對于伴有神經(jīng)損傷的患者，減壓是必需的[4]。后路手術具有入路解剖學簡單，可同時進行減壓、植骨、并行有效的內(nèi)固定，最大程度上恢復了脊柱的生理彎曲。本組62 例患者均伴有不同程度神經(jīng)損傷癥狀，選擇后入路方式可最大程度的減少手術創(chuàng)傷，可同時行椎板減壓、傷椎內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根植骨。后入路方式的缺點是術中需剝離椎旁肌肉暴露椎弓根螺釘進釘點，相較于椎旁肌間隙入路，手術時間較長，術中出血較多，且腰動脈后支的降肌支和脊神經(jīng)后內(nèi)側支易受損傷，是術后慢性腰痛的主要原因[5]。因此，關于手術入路的選擇，要根據(jù)患者的具體情況及術者的熟練程度進行選擇。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折是目前常用的一種手術方式，對于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以保持脊柱的穩(wěn)定性，利于早期活動，恢復其神經(jīng)功能且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。生物力學研究表明，短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定撐開、加壓作用力能夠提供三維矯正和固定，但椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)僅在骨折早期起固定和支撐作用，要建立脊柱的長期穩(wěn)定要依靠椎體自身生物力學性能的重建。嚴重的椎體骨折常伴有椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮、骨小梁的破壞、椎間盤及終板的破裂并壓入椎體內(nèi)，椎弓根內(nèi)固定復位后傷椎高度雖然得到恢復，但椎體內(nèi)的松質(zhì)骨、骨小梁未有效恢復，形成“空蛋殼”，術后愈合過程中，纖維結締組織填充空殼，不能形成完全骨性愈合，椎體的抗壓能力差，容易造成椎體塌陷[7]。經(jīng)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植骨，可使復位后的椎體內(nèi)空隙得到有效填充，充分保證前中柱的植骨量，重建并恢復前中柱的穩(wěn)定性，能夠有效的促進骨性愈合。謝克恭等[8]對52 例胸腰椎骨折患者行椎弓根內(nèi)固定術和經(jīng)傷椎椎弓根植骨，平均隨訪14.8個月，結果顯示，傷椎高度和后凸Cobb角明顯恢復，內(nèi)固定無斷裂，未見感染及神經(jīng)癥狀加重等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究對伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者采用內(nèi)固定后經(jīng)傷椎椎弓根植骨，取得滿意效果。我們認為，經(jīng)后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，具有良好的視野，能夠充分減壓，改善神經(jīng)損傷癥狀，術后隨訪未見嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，預后良好，是治療該類患者的良好術式。

參考文獻：

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