經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰段爆裂骨折

葛志強，苗潔，李冠軍，趙洪波，仝超，臧坤，郭艷萍，劉艷芳

(冀中能源峰峰集團邯鄲醫院骨一科，河北 邯鄲 056000)

脊柱胸腰段處于胸椎后凸與腰椎前凸的移行區，也是胸椎冠狀關節面與腰椎矢狀關節面的椎小關節過渡區，同時該段脊柱缺乏胸廓、近端肋骨橫突韌帶及遠端骨盆的保護，因此從生物力學角度看，該段脊柱相對垂直的區域難以對抗高強度損傷，易發生爆裂骨折[1]。筆者自2008年3月至2010年1月應用經皮椎弓根內固定術治療胸腰段爆裂骨折，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腰段骨折共36 例，男25 例，女11 例；年齡21～74 歲，平均42.6 歲。致傷原因：交通事故13 例，高處墜落傷18 例，重物壓砸傷5 例。損傷節段：T113 例，T1216 例，L114 例，L23 例。術前常規X線檢查、行傷椎和相鄰的正常椎體椎弓根CT掃描檢查，明確骨折類型、鄰近椎椎弓根的解剖指標及術后置釘位置。36 例患者20 例無神經癥狀，傷椎壓縮1/2～2/3，椎管內占位小于10%～40%。16 例有下肢、鞍區感覺麻木，無肌力改變。術后拍腰椎正側位X線片和椎管與釘道軸位CT掃描，了解椎弓根釘是否誤入椎管、椎間隙及有無神經損傷、椎管內矢狀徑改變。術后第3、6、12個月拍X線片復查，觀察椎體高度、Cobb角等變化，了解是否有斷釘、退釘及骨折愈合情況，椎管CT掃描了解術后椎管骨塊占位率改變。

1.2 手術方法 全麻后患者俯臥于可透視手術床上，胸部兩側及髂部墊枕，腹部懸空。術前定位標記，透視下水平位保持與終板平行，兩側椎弓根根部即“眼睛”對稱。用4枚克氏針平行及垂直棘突連線投射線通過“眼睛”外緣切線與“眼睛”交點，確定傷椎階段上下相鄰兩個椎骨4個椎弓根的開口部位，并以劃線筆在皮膚上作出標記。常規消毒鋪巾，在皮膚標記處分別作4個1.5 cm縱形切口，切開皮膚及深筋膜，C型臂引導下用空心手錐針尖以“眼睛”外上象限左側10點、右側2點方向為椎弓根入點，水平位保持與終板平行、矢狀位向內傾斜10°將其置入傷椎上、下椎體的椎弓根內。置入定位針，用空心絲攻擴大釘道后，用探針確定釘道四壁完整，測量深度，擰入合適的長尾定向椎弓根螺釘(沿導針擰入長尾可折U形空心椎弓根釘)。調整U型開口方向一致，預彎連接棒，利用六方轉棒器固定，使弧度向前，通過椎旁肌深層置入預彎好的連接棒。固定遠端螺帽，用體外撐開器雙側同時撐開后擰緊近端螺帽，使傷椎前后方拉伸復位，C型臂透視后凸畸形矯正情況，滿意后沖洗縫合切口，無需引流，棉墊腹帶加壓包扎。手術置釘過程見圖1。術后第3天即開始支具保護下下床行走，傷口愈合出院。骨愈合后去除支具保護，加強腰背肌鍛煉，恢復患者胸腰椎活動度，患者術后1年左右骨折愈合后取出內固定系統。

1.3 術前、術后影像學觀察 Cobb角：胸腰椎側位X線片上傷椎上位椎體上終板線的垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的交角。

圖1 手術置釘過程

椎體前緣高度(%)：傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度/2+傷椎下位椎體前緣高度/2)×100%。

椎體后緣高度(%)：傷椎后緣高度/(傷椎上位椎體后緣高度/2+傷椎下位椎體后緣高度/2)×100%。

椎間隙高度(mm)：傷椎體與傷椎上位椎體間高度。

椎管骨塊占位率(%)：傷椎椎管水平位CT掃描，突入椎管骨塊的面積與椎管面積之比×100%。

2 結 果

手術時間40～60 min；術中出血量20～100 mL，平均60 mL；術中X線透視時間平均2 min；住院10～30 d，平均14 d。36 例隨訪10～12個月，平均11個月。下肢、鞍區感覺麻木16 例。患者術后第3天即開始支具保護下下床行走，傷口愈合出院，加強腰背肌鍛煉，恢復患者胸腰椎活動度。術后4周～6個月感覺麻木完全消失，術后矯正椎體高度無明顯丟失，未出現繼發性脊柱后凸畸形。術中、術后復查無椎弓根釘誤入椎管、椎間隙，術前神經癥狀均消失。術后傷口愈合出院，術后1年左右骨折愈合后取出內固定物。患者影像學

指標Cobb角、椎體前緣高度、椎間隙高度術后較術前均有顯著的恢復(P<0.05)，椎管骨塊占位率較術前明顯改變(見表1)。典型病例影像學資料見圖2～7。

圖2 胸腰段爆裂骨折術前正側位X線片

圖3 胸腰段爆裂骨折術后X正側位線片

圖4 胸腰段爆裂骨折術前CT 圖5 胸腰段爆裂骨折術后CT 圖6 術后CT示椎弓根釘準確置入 圖7 術后手術切口大體照

3 討 論

隨著高處墜落傷、車禍傷的增多，高能量損傷所致的胸腰段爆裂骨折的發生率呈上升趨勢，是臨床常見的脊柱損傷。有學者認為，大多數無神經癥狀型胸腰段爆裂骨折可保守治療，非手術治療安全有效[2]。筆者認為，爆裂骨折椎體高度丟失后凸Cobb角大于20°遺留的后凸畸形和腰背部疼痛概率增加，負重后加重椎體楔形變以及后凸畸形，可能出現遲發性神經損傷。有學者研究認為，脊髓損傷的嚴重程度及其預后主要取決于受傷瞬間損傷能量的強度和速度，而與骨塊移位的程度無明顯相關性。但盡早解除神經組織的外源性壓迫可以防止其繼發性損傷，為神經功能地恢復提供好的修復環境[3]。筆者認為，有神經癥狀者傷后6 h早期復位與固定胸腰段爆裂骨折、減小椎管的占位率，能解除神經組織的壓迫，恢復脊柱立線和椎管通暢，減輕脊髓水腫，保護脊髓，應早期微創治療，恢復椎體穩定性及椎管容積，防止進一步加重脊髓損傷。術后早期活動，方便護理，減少骨折并發癥。

表1 術前及術后影像學指標觀察比較

椎弓根螺釘系統通過短節段的三柱固定能即刻穩定脊柱，恢復椎體高度，矯正畸形。椎弓根螺釘系統具有軸向撐開作用，可恢復傷椎高度，其強大的軸向撐開力使前、后縱韌帶充分伸展，牽動骨塊和韌帶產生軟組織夾板作用，帶動進入椎管內的骨塊復位，擴大椎管矢狀徑，故不行椎板切除即可達到間接減壓的目的[4]。早期椎管被占據的程度與后期椎管重塑之間有顯著的相關性，Cobb角的程度與椎管的占位程度之間有相關性，而脊柱后突畸形以及術后殘留的椎管狹窄與神經功能的恢復有關[5]。術中要根據病椎節段及椎體高度丟失后凸Cobb角折彎、放置連接棒，完全恢復椎體前緣高度，同時給予撐開恢復后緣高度。筆者認為椎體前緣恢復，后凸Cobb角即能得到較好恢復。因術中椎管的占位率測量困難，椎體后緣高度的測量尤其重要。胸腰段爆裂骨折撐開復位后通過后縱韌帶張力可以使椎管內的骨塊復位，椎體后緣高度的測量可防止出現固定節段過度撐開，同時椎體后緣高度的恢復可以穩定骨折椎體中柱，以利于上椎間隙高度恢復，減小椎管的占位率。

傳統后路切開復位椎弓根螺釘內固定手術棘突旁剝離雙側椎旁肌，顯露椎板及關節突關節，存在椎旁肌剝離廣泛，容易損傷椎旁肌及脊神經后支，導致背深層肌肉的失神經營養。術中需要長時間拉鉤牽開椎旁肌，使位于最內側的多裂肌內壓力上升，導致局部血運中斷，發生不可逆的缺血性變性壞死[6]。近年來，研究證實椎旁肌萎縮是術后腰痛的重要因素之一，肌肉萎縮程度與肌肉牽開時間、肌肉剝離范圍、脊神經后根中間支的機械性牽拉、熱損傷程度、肌肉血供損傷程度及術后制動等有關[7]。術中傷口出血多，術后引流量多，需放置引流管，增加了感染概率。術后傷口大，恢復慢，臥床時間長，下地負重活動晚，并發癥增加。術后骶棘肌瘢痕愈合，引起慢性頑固性腰背痛，又可進一步導致椎旁肌功能紊亂。

隨著微創技術的開展，經皮微創椎弓根內固定術治療胸腰段爆裂骨折已廣泛應用于臨床。經皮微創技術具有切口小、出血少、對腰背肌肉損傷小等優點。倪文飛等[8]研究顯示，傳統開放手術對椎旁肌細胞產生的缺血缺氧性應激反應，導致嚴重甚至不可逆的細胞損傷。微創經皮手術進釘區無主要的支配椎旁肌的血管神經[9]，經皮微創技術小切口順肌纖維方向鈍性分離椎旁肌，透視下顯露椎弓根螺釘進針點，不做椎旁肌群的剝離，僅通過肌間隙，無電刀熱損傷，減少了脊神經背側支的損害，減少了術中出血，縮短了手術時間，減少了術后引流量及感染發生，減少了術后復發性腰背痛的發生。

對于手術復位前柱高度后形成的傷椎體“空殼”現象，Van Herck[10]報道經傷椎椎弓根植骨結合后路椎弓根固定治療，隨訪發現椎弓根植骨可有效恢復前柱高度，可保持脊柱術后矯正狀態直至骨折愈合。筆者認為穩定性較好的骨折不用植骨，所有手術病例均未經椎弓根行傷椎植骨。雖然術后隨訪CT復查骨折愈合椎體的確存在骨質少量缺損現象，但術后12個月均未見椎體高度明顯丟失及Cobb角明顯變化。本組病例隨訪時間較短，遠期療效有待長期隨訪觀察。

經皮椎弓根內固定術治療胸腰段爆裂骨折無法行椎板減壓。手術病例的選擇應為胸腰段新鮮爆裂骨折，椎體高度壓縮1/2～2/3、后凸Cobb角大于20°，椎管內占位小于40%，椎管內占位骨塊為整個大骨塊最佳。無損傷平面以下神經功能障礙，或輕微神經癥狀無需行后路減壓。對于椎體爆裂骨折椎體后方骨折塊碎裂嚴重、有骨折塊翻轉、陳舊性骨折、嚴重骨質疏松患者不宜采用該手術方式。

微創經皮手術在胸腰段爆裂骨折內固定的臨床應用達到與開放手術同樣的療效，而且組織損傷輕，顯著降低術中、術后出血量，術后恢復快，遠期療效佳。本研究共經皮置入144枚椎弓根螺釘，手術后Cobb角、椎體前緣高度、后緣高度、椎管骨塊占位率較術前明顯改變，術后4周～6個月麻木癥狀全部消失。36 例隨訪10～12個月，平均11個月。術后矯正椎體高度無明顯丟失，未出現繼發性脊柱后凸畸形。因此，微創經皮長尾定向椎弓根螺釘內固定技術操作是治療無神經障礙或輕微神經癥狀的胸腰段爆裂骨折的有效方法。

參考文獻：

[1]楊斌輝，歐陽振，夏春林，等.胸腰椎爆裂骨折損傷機制及手術治療[J].國際骨科學雜志，2012，33(2)：118-120.

[2]Rajasekaran S.Thoracolumbar burst fracture without neurological deficit：the role for conservative treatment[J].Eur Spine，2010，19(Suppl 1)：40-47.

[3]Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，etal.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：a consecutive 41/2-year series[J].Spine，2000，25(9)：1157-1120.

[4]Boerger TO，Limb D，Dickson RA.Does′canal clearance′afect neurological outcome after thoracolumb ar burst fractures?[J].J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5)：629-635.

[5]吳興彪，韓光明，魯常勝.RF、MRF間接復位椎管內骨塊治療胸腰椎爆裂性骨折[J].實用骨科雜志，2004，10(2)：99-101.

[6]Haro H，Maekawa S，Hamda Y.Prospectire annlgsis of clinical evaluation and self-assessment by patients after decompression surgery for degeneratire lunbar canal stenosis[J].Spine J，2008，8(2)：380-384.

[7]Gille O，Jolivet E，Dousset V，etal.Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach[J].Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(11)：1236-1241.

[8]倪文飛，尹麗慧，池永龍，等.經皮與開放手術治療胸腰椎骨折術中椎旁肌細胞應激反應的比較研究[J].浙江創傷外科，2008，13(1)：6-8.

[9]賀瑞，童元，尚希福.胸腰段微創椎弓根螺釘進釘點的解剖學及臨床研究[J].實用骨科雜志，2007，13(5)：263-266.

[10]Van Herck B，Leirs G，Van Loon J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures[J].Acta Orthop Belg，2009，75(6)：815-821.