張力帶別針系統內固定治療髕骨骨折療效評價

陳芙蓉，王彥紅，付常見

(西山煤電公司古交礦區總醫院骨科，山西 古交 030200)

髕骨是人體內最大的籽骨，位于股四頭肌內。它的功能是增加了股四頭肌腱的力學優勢，有助于股骨遠端前方關節面的營養供給，保護股骨髁免受外傷，并將股四頭肌腱的拉伸應力傳導至髕腱。還通過增加伸膝裝置至膝關節旋轉軸線的距離，改善了股四頭肌效能，增加了股四頭肌的力臂[1]。所以說髕骨對于膝關節的功能很重要。髕骨骨折約占全身骨折的1.65%[2]，是由于受到直接暴力或者間接暴力而形成。目前認為精確的復位、牢固的內固定及正確的早期康復鍛煉，是骨折良好預后的前提條件。自AO學派創建以來，采用克氏針及鋼絲張力帶內固定治療髕骨骨折，療效顯著。筆者自2011年1月至2013年9月采用由新型的別針及鋼絲組成的張力帶治療32 例髕骨骨折，療效好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年1月至2013年9月，治療髕骨骨折32 例，均為新鮮骨折。受傷原因：摔傷14 例，車禍傷8 例，重物砸壓傷10 例。右側18 例，左側14。其中，伴韌帶損傷3 例，復合其他部位骨折傷6 例，Ⅰ度開放性骨折2 例，骨折時間2 h～2 d不等。手術時間為傷后1.5 h～8 d，平均6 d。本組病例來院后，常規行X線片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態及移位情況，為下步手術治療做好準備。筆者采用張力帶別針系統，它由金屬骨針及鋼絲組成，別針呈直型，由針尖、針體及針頭組成，針頭帶有孔，供鋼絲穿過，針頭與針尾處有一易斷點，在此處術中易于折斷。

1.2 治療方法 麻醉成功后，取患者仰臥位，常規消毒鋪單，驅血后使用止血帶止血，術區常規使用手術貼膜，術中使用長方體的木墊，放于患肢小腿下方，適當屈曲膝關節，取膝前正中直切口，逐層切開皮下、淺筋膜，適當用銳刀向兩側分離淺筋膜，之后用縫線縫合切口皮緣和兩側皮膚，方便術中顯露骨折端，去除肉芽組織以利于骨折解剖復位，去除細小的骨折碎屑，以防術后形成游離體。術中先了解骨折類型及各骨折塊之間的關系，將較大的骨折塊先用復位鉗復位，較小的骨折塊復位后，用絲線縫合或者臨時復位鉗固定。復位滿意后將膝關節屈曲45°，于髕骨上緣進針點小切口切開股四頭肌腱，在切開處順行由骨折近端向遠端，先縱形平行穿入2根直徑1.5 mm的克氏針，之后拔出，再換用金屬骨針，進的深度以針孔距離骨面5 mm為佳。隨后在針頭的孔中先穿入直徑1.0 mm的鋼絲，術中先借助腰麻穿刺針引導鋼絲緊貼髕骨骨質，于金屬骨針的下方通過，先進行環形內固定；之后再選同樣的鋼絲，穿過針頭的孔緊貼髕骨骨質，進行“8”字形內固定。之后用打孔器將張力帶別針的頭部推向骨質，之后折斷針尾。最后在膝的外上象限處收緊鋼絲，剪短后折彎，埋于髕腱內。對于術中較小的骨折塊，可用直徑1.5 mm的克氏針內固定，并保留。固定成功后，被動屈伸膝關節，確認內固定是否牢靠及骨折有無微動。術中透視見側位關節面平整，內固定滿意。最后剪短針尖，保留約5 mm的長度。沖洗后，縫合髕骨骨膜及髕韌帶的擴張部。縫合淺筋膜與皮膚，術中放置一橡皮條引流，無菌棉墊加壓包扎止血，停用止血帶，術畢。

1.3 術后處置 術后預防性應用抗生素24 h，術后24 h內切口換藥，同時拔出引流條。術后切口常規紅外線烤燈，預防切口脂肪液化及消腫治療，術后5 d內，被動墊膝，做股四頭肌腱等長收縮鍛煉，術后5 d，主動屈伸關節鍛煉，也可應用CPM機輔助鍛煉。

2 結 果

本組32 例均獲隨訪，隨訪時間為10～12個月。所有患者術后切口無感染，一期愈合。術后骨折達到解剖復位或接近解剖復位，骨折均順利愈合，愈合時間為2～4個月，平均3個月，未出現鋼絲滑脫和退針現象。采用陸裕樸等[3]評定標準對膝關節功能進行評定，優：膝關節功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行動自如，屈伸及下蹲無困難；良：膝關節功能接近正常，無疼痛，輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓梯均不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，上下樓和下蹲困難。本組優25 例，良4 例，可2 例，差1 例，優良率90.6%。筆者體會張力帶別針系統內固定治療髕骨骨折有鋼絲不會滑脫、不會退針的特點，能早期功能鍛煉，后期骨折愈合好，關節功能恢復好。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 別針系統各組成部分

圖2 打孔器

3 討 論

3.1 手術入路的選擇 手術入路的正確選擇，是獲得良好復位的關鍵。手術入路有兩種，即“魚嘴樣”弧形切口和膝前正中直形切口。前者在以前常用，后因為此切口常可引起術后組織黏連，不利于膝關節活動鍛煉，目前很少采用；考慮到患者以后可能做膝關節置換手術，目前常采用縱形切口。

3.2 內固定的選擇 傳統的克氏針及鋼絲張力帶固定后的缺點：a)肌腱及周圍的軟組織往往受到克氏針兩頭尖端的刺激形成假性滑囊炎，產生疼痛。b)術后膝關節鍛煉，克氏針容易松動，鋼絲容易滑脫，致內固定松動，出現頂皮，致患者在膝關節活動中出現疼痛，甚者出現骨折移位，手術失敗。以上這兩因素均影響患者的膝關節康復和功能，需要二次手術來解決，給患者帶來痛苦和不便。金屬骨針較傳統的克氏針，多了個圓形的頭，頭部有一個孔。這個孔很重要，它可通過雙道鋼絲，這樣金屬骨針和鋼絲可結合在一起，成為一個整體，實現有效的骨折復位，固定可靠，避免發生骨折移位，可明顯減少克氏針的松動和退針情況的發生。隱蔽的圓形頭部設計將組織刺激減少到最低限度。

圖3 髕骨骨折術前正側位X線片

圖4 張力帶別針系統內固定術后正側位X線片

3.3 手術技巧及注意事項 a)術中顯露骨折時，可以適當切除部分骨膜。b)術中進針的時候，進的太深，針尾的孔未顯露充分，不方便鋼絲穿過；進的太淺，穿過鋼絲之后，針尾露的太長，再向下打壓金屬骨針，這樣鋼絲會卡壓股四頭肌腱，引起伸膝裝置損傷。c)術中穿入金屬骨針時，在冠狀面上盡量讓其在接近關節軟骨骨質處通過，這樣張力帶效果會更好。另外金屬骨針要平行關節面穿過，2根金屬骨針與髕骨中心距離盡量相等，這樣可以增強內固定的穩定性。d)穿入金屬骨針時，手指應通過擴張部間隙深入關節腔，觸摸并檢查髕骨后側關節面平整后再開始穿針，僅僅依靠髕骨前面對位來判斷關節面平整是不可靠的[4]。e)術中一定要使鋼絲在針尖的下方通過，這樣內固定才能起到真正的作用。f)術中借助腰麻穿刺針，可引導鋼絲并讓其緊貼髕骨骨質通過。g)術中若骨折橫斷可單用鋼絲“8”字型內固定，若骨折粉碎嚴重，可以多針內固定或者絲線縫合骨折碎塊，也可先加用鋼絲環形內固定，之后再“8”字型鋼絲內固定。h)術中一定要加強對髕骨前方骨膜及兩側髕韌帶的的縫合修補，這樣有助于骨折的愈合及骨折的穩定。

3.4 術后功能鍛煉 術后越早鍛煉，發生黏連的可能性就越小。但早期功能鍛煉必須在堅強內固定的條件下進行。我組病例在術后第2天即開始被動墊起屈曲膝關節，逐日墊高，同時做股四頭肌等長收縮鍛煉，若復位固定滿意，內固定牢靠時，于術后5 d開始主動的膝關節鍛煉，然后逐漸部分負重，這一期間也可使用CPM機輔助鍛煉；若骨折粉碎，術后制動3～4周，待初步有骨痂連接時，再膝關節屈伸活動鍛煉。按陸裕樸評定標準，效果滿意。綜上所述，髕骨骨折的治療比較困難，使用張力帶別針系統內固定治療髕骨骨折能提供堅強的內固定，能早期進行功能鍛煉，減少術后并發癥的發生，有鋼絲不會滑脫、不會退針的特點，后期骨折愈合好，膝關節功能恢復滿意，是值得推廣的一種手術方法。

參考文獻：

[1]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2004：1043.

[2]王云.環形加“8”字鋼絲內固定治療髕骨骨折[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5(12)：2065.

[3]陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280-281.

[4]申安秀.克氏針張力帶治療髕骨骨質[J].實用骨科雜志，2007，13(9)：562.