微創(chuàng)經(jīng)肌間隙單雙側(cè)TLIF治療盤(pán)源性腰痛的比較

王洪偉，孫連星，王尚忠，段洪凱，陳廣輝，趙湘軍

(東莞東華醫(yī)院骨二科，廣東 東莞 523110)

椎間盤(pán)源性腰痛是嚴(yán)重影響青壯年勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量的原因之一，對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳者，椎間植骨融合椎弓根螺釘固定術(shù)仍然是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。常規(guī)的雙側(cè)經(jīng)后路椎間融合損傷大，對(duì)脊柱中線結(jié)構(gòu)破壞明顯，費(fèi)用高，患者往往難以接受[2]。近年來(lái)發(fā)展的脊柱微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminallumbar interbody fusion，MiTLIF)加單側(cè)椎弓根螺釘固定可有效地減少對(duì)脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的損傷，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，MiTLIF組織損傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。本研究比較了微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)單側(cè)固定與雙側(cè)固定治療椎間盤(pán)源性腰痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60 例，其中男38 例，女22 例；年齡30～55 歲，平均40.5 歲。均為單節(jié)段病變，其中L3～45 例，L4～535 例，L5S120 例。所有病例均行腰椎X線六位片、MRI、椎間盤(pán)造影及造影后CT檢查。病例選擇均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a)頑固性下腰痛伴或不伴下肢疼痛6個(gè)月以上，經(jīng)保守治療無(wú)效；b)腰椎MRI示單節(jié)段椎間盤(pán)T2加權(quán)像低信號(hào)，但無(wú)明顯椎間盤(pán)突出及椎管狹窄；c)椎間盤(pán)造影顯示單節(jié)段椎間盤(pán)退變，且疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；d)術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)腰椎腫瘤、畸形、感染、腰椎不穩(wěn)及滑脫；e)既往無(wú)腰椎手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管下全麻，患者俯臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上，在前后位(AP位)應(yīng)用C型臂X線機(jī)定位對(duì)應(yīng)病變椎節(jié)及椎弓根中心，在皮膚上畫(huà)出椎弓根的體表投影。取后正中線作長(zhǎng)約3.0～4.0 cm直切口，切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，潛行分離皮下，經(jīng)多裂肌外側(cè)與最長(zhǎng)肌肌間隙入路，鈍性分離，觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級(jí)安放擴(kuò)張管。建立手術(shù)視野，用電刀清除椎板及關(guān)節(jié)突上附著的軟組織，定位并預(yù)置椎弓根釘通道，骨蠟封堵，從椎后小關(guān)節(jié)外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)緣咬除上、下關(guān)節(jié)突及下方的黃韌帶，暴露神經(jīng)根管，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根張力較高可咬除部分下椎板以達(dá)到徹底減壓。暴露并摘除病變椎間盤(pán)髓核、用不同型號(hào)的椎間盤(pán)絞刀及刮刀清除椎間盤(pán)及軟骨終板，直至上下椎體的骨性終板。將椎間融合器試模逐級(jí)伸入椎間隙并恢復(fù)椎間隙高度，將減壓的自體骨修剪成小顆粒植入椎間隙，再將填滿(mǎn)自體骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙中。單側(cè)組在一側(cè)完成上述操作并安放同側(cè)椎弓根螺釘及連接棒即可；雙側(cè)組在完成上述操作后于同一切口植入同側(cè)及對(duì)側(cè)椎弓根釘棒，C型臂X線機(jī)透視內(nèi)固定及Cage位置良好，沖洗手術(shù)切口，徹底止血，放置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后第2天開(kāi)始床上腰背肌功能鍛煉，臥床3～5 d腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度彎腰及扭傷，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)損傷、并發(fā)癥、植骨融合及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總結(jié)分析。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后疼痛情況。按照改良的MacNab[3]法評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)：癥狀、體征消失，恢復(fù)正常活動(dòng)；良：偶有疼痛，可恢復(fù)工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛；差：癥狀無(wú)改善或加重，不能堅(jiān)持工作。于術(shù)后3、6、18個(gè)月及末次隨訪時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位片及腰椎CT以觀察融合間隙是否融合及內(nèi)固定物位置情況。融合情況按照以下標(biāo)準(zhǔn)判斷[4]，融合：融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過(guò)，在動(dòng)態(tài)位攝片上，節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)小于4 mm；可能融合：融合節(jié)段間未見(jiàn)有連續(xù)骨小梁通過(guò)，但在動(dòng)態(tài)位攝片上，節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)小于4 mm；不融合：融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)態(tài)位攝片上，節(jié)段間的活動(dòng)大于4 mm。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血A組平均120 mL，B組平均250 mL；手術(shù)時(shí)間A組平均85.5 min，B組平均120 min；治療費(fèi)用A組平均2.0萬(wàn)元，B組平均3.5萬(wàn)元。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量及治療費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)并發(fā)癥A組1 例硬脊膜撕裂，B組2 例，術(shù)中立即給予修補(bǔ)，明膠海綿填塞；同時(shí)B組有2 例非減壓側(cè)螺釘損傷神經(jīng)根而行二次手術(shù)；術(shù)后A組有1 例患者腰痛無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT和MRI均未見(jiàn)異常，經(jīng)3個(gè)月對(duì)癥處理后腰痛減輕。術(shù)后60 例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～36個(gè)月，平均25.3個(gè)月，60 例患者中融合57 例，其中A組30 例。融合率93.7%；B組27 例，融合率96.4%，可能融合3 例。兩組均未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、拔出、斷釘?shù)惹闆r。術(shù)前VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)同組VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。臨床療效評(píng)定A組優(yōu)28 例，良1 例，可3 例，優(yōu)良率90.06%；B組優(yōu)23 例，良2 例，可1 例，差2 例，優(yōu)良率93.2%。兩組間VAS評(píng)分、臨床療效及植骨融合率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

3 討 論

1970年，Crock[5]首先提出椎間盤(pán)源性腰痛的概念，認(rèn)為椎間盤(pán)源性腰痛(discogenic low backpain，DLBP)是由腰椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和椎間盤(pán)退行性改變所致，以不伴根性癥狀、無(wú)神經(jīng)受壓和節(jié)段過(guò)度活動(dòng)為臨床特點(diǎn)。迄今為止，椎間盤(pán)源性腰痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。大量研究認(rèn)為慢性椎間盤(pán)源性腰痛的致病機(jī)制是力學(xué)和化學(xué)機(jī)制共同作用的結(jié)果。近期研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)源性腰痛中責(zé)任椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)纖維分布位置及密度出現(xiàn)異常，神經(jīng)纖維侵入纖維環(huán)內(nèi)部甚至髓核及傷害感受器密度增加，構(gòu)成了其痛覺(jué)傳導(dǎo)的解剖基礎(chǔ)。

臨床上由于往往只有主觀癥狀，缺乏客觀體征，診斷困難。X線片、MRI對(duì)于診斷椎間盤(pán)內(nèi)紊亂無(wú)特異性，椎間盤(pán)造影是診斷椎間盤(pán)源性腰痛的基礎(chǔ)。對(duì)于嚴(yán)格保守治療無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛的患者，目前臨床上多采用后路腰椎椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的手術(shù)方法以緩解患者的腰痛和腿痛等癥狀，然而，由于其對(duì)脊柱后柱骨-韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的破壞，降低了融合區(qū)域的血液供應(yīng)，降低了融合率；術(shù)中對(duì)腰背肌長(zhǎng)時(shí)間牽拉造成的肌肉損傷，導(dǎo)致肌肉去神經(jīng)支配和萎縮，使部分患者術(shù)后殘留腰背部疼痛，影響手術(shù)效果[6]；而且堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變。McAfee等[7]認(rèn)為由于脊柱內(nèi)固定過(guò)分堅(jiān)強(qiáng)，遮擋融合區(qū)域的應(yīng)力而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和移植物吸收，因而提出適當(dāng)?shù)膽?yīng)力作用有益于植骨融合。

多裂肌是軀干肌的重要肌群，對(duì)脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和剪切力起控制作用。多裂肌與鄰近肌肉之間本身存在分裂面，如果通過(guò)這些潛在間隙進(jìn)行鈍性分離，則可減少對(duì)骶棘肌的損傷。椎間盤(pán)源性腰痛為椎間盤(pán)本身病變而導(dǎo)致，不伴有明確的神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄，無(wú)需打開(kāi)椎管，無(wú)需神經(jīng)減壓。TLIF具有單側(cè)入路不干擾椎管內(nèi)硬膜而達(dá)到椎間融合的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)此類(lèi)患者只需由一側(cè)置入1枚Cage，采用單側(cè)固定就可恢復(fù)其高度，達(dá)到并恢復(fù)一定的穩(wěn)定性以保證手術(shù)節(jié)段的融合。Kabins等[8]于1992年首先報(bào)道對(duì)L4～5行單節(jié)段單側(cè)椎弓根螺釘固定融合取得成功的臨床應(yīng)用，并證明單側(cè)和雙側(cè)內(nèi)固定在L4～5單節(jié)段融合率相同。Suk等[9]對(duì)單側(cè)和雙側(cè)腰椎椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行前瞻性臨床對(duì)比研究，認(rèn)為融合率及并發(fā)癥無(wú)差異，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用等方面，單邊固定明顯優(yōu)于雙邊固定，兩者有顯著性差異。國(guó)內(nèi)周躍等[10]應(yīng)用內(nèi)窺鏡下X-Tube行腰椎單邊及雙邊固定，結(jié)果表明，只要適應(yīng)證選擇正確，單側(cè)固定能獲得與雙側(cè)固定相似的臨床療效。單側(cè)椎弓根內(nèi)固定椎間自體骨融合術(shù)生物力學(xué)測(cè)試顯示，其強(qiáng)度高于或等同于完整組，符合人體生物力學(xué)要求。本組60 例的研究結(jié)果也表明，在手術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛中，單側(cè)TLIF與雙側(cè)TLIF在臨床療效及植骨融合率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及治療費(fèi)用方面，單側(cè)TLIF明顯優(yōu)于雙側(cè)TLIF。而且，由于減少了手術(shù)操作步驟，相關(guān)并發(fā)癥也明顯減少。本研究雙側(cè)組中有2 例對(duì)側(cè)螺釘穿透皮質(zhì)刺激神經(jīng)根而行二次手術(shù)，而單側(cè)內(nèi)固定組未發(fā)生與螺釘置入相關(guān)的并發(fā)癥，表明雙側(cè)內(nèi)固定因使用椎弓根螺釘數(shù)目增多而使與螺釘置入相關(guān)并發(fā)癥明顯增多。雙側(cè)內(nèi)固定組患者中的手術(shù)并發(fā)癥為7.1%，與Fritzell等[11]報(bào)道的結(jié)果相似。

本研究提示，Quadrant系統(tǒng)輔助微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側(cè)椎弓根釘固定TLIF術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛，保留減壓對(duì)側(cè)椎旁肌肉、軟組織、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持脊柱穩(wěn)定性，增加了融合后的剛度，單側(cè)手術(shù)比雙側(cè)手術(shù)明顯減少了手術(shù)操作時(shí)間、出血量和感染的概率，術(shù)后功能恢復(fù)及康復(fù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用和時(shí)間明顯減少，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，療效確切，而且能取得與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的手術(shù)療效，是間盤(pán)源性腰痛手術(shù)治療的較好方法。

盡管單側(cè)固定TLIF在治療單節(jié)段椎間盤(pán)源性腰痛中顯示了初步的優(yōu)越性，但要使手術(shù)獲得滿(mǎn)意療效，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)適應(yīng)證的選擇是手術(shù)療效的保證，當(dāng)合并單側(cè)或雙側(cè)峽部裂、腰椎不穩(wěn)時(shí)，單側(cè)MiTLIF難以提供有效的節(jié)段穩(wěn)定性，不宜選用；b)為確保單側(cè)MiTLIF的穩(wěn)定，術(shù)前、術(shù)中都應(yīng)使用C型臂X線機(jī)對(duì)病變節(jié)段準(zhǔn)確定位，確保一次置釘成功，減少多次反復(fù)調(diào)整釘?shù)浪碌膬?nèi)固定強(qiáng)度降低；c)單側(cè)固定常規(guī)配合椎間cage植入，以保證應(yīng)力分擔(dān)；d)為減少cage對(duì)終板的切割下沉，絞刀切除髓核、軟骨時(shí)全程應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，以盡量保留軟骨下骨，減輕椎弓根釘?shù)呢?fù)擔(dān)；e)植入cage時(shí)應(yīng)保護(hù)好出口神經(jīng)根以避免挫傷，同時(shí)應(yīng)注意內(nèi)側(cè)的硬脊膜保護(hù)。本組1 例L4～5節(jié)段手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)股四頭肌乏力以及1 例硬脊膜損傷，都是在植入cage時(shí)造成的。f)手術(shù)順序上，先準(zhǔn)備椎弓根釘?shù)酪怨窍灧舛拢偬幚碜甸g隙植入cage，最后安裝內(nèi)固定，以免順序倒置使cage植入困難或因解剖結(jié)構(gòu)破壞后椎弓根定位困難；g)由于從椎間孔進(jìn)入有時(shí)出血致暴露困難，必要時(shí)可在顯微鏡下用雙極電凝止血，清理椎間盤(pán)，增加手術(shù)的安全性。

由于本研究?jī)H限于單間隙，且樣本量較少，隨訪時(shí)間短，其長(zhǎng)期效果以及在多節(jié)段間盤(pán)源性腰痛中的效果有待進(jìn)一步臨床研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚俊銘，葉曉健，賈連順，等.腰椎融合術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(5)：397-399.

[2]林振宗，趙慧毅，陳輝東，等.后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎不穩(wěn)癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(2)：88-90.

[3]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[4]楚戈，卡哈爾艾肯木，何祖勝.單、雙側(cè)后外側(cè)椎弓根釘置入并植骨融合治療退變性腰椎滑脫的隨機(jī)對(duì)照[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(35)：6540-6545.

[5]Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on[J].Spine，1986，11(6)：650-653.

[6]蔡明，酈志文，何騰峰，等.經(jīng)椎間孔單枚融合器植骨椎體間融合術(shù)治療腰椎疾患[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(6)：520-521.

[7]McAfee PC，F(xiàn)arey ID，Suttterlin CE，etal.The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone densitometry：a canine model[J].Spine，1991，16(6 Suppl)：190-197.

[8]Kabins MB，Weinstein JN，Spratt KF，etal.Isolated L4一5 Fusions using the variable screw placement system：unilateralvel bilateral[J].J Spinal Disord Tech，1992，5(1)：39-49.

[9]Suk KS，Lee HM，Kim NH，etal.Unilateral versus bilateral Pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine，2000，25(14)：1843-1847.

[10]周躍，王健，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-tube單側(cè)和雙側(cè)腰椎椎弓根螺釘固定的療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(9)：654-658.[11]Fritzell P，H?gg O，Wessberg P，etal.2001 volvo award winner in clinical studies：lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain：a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group[J].Spine，2001，26(23)：2521-2534.