EPSTR技術在髖臼后壁骨折固定中的應用

張功林，甄平，陳克明，安勇，朱雄，趙來緒，楊軍林，周建華

髖關節后入路或后外側入路行人工全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)術后發生后脫位率較其他入路相對高，可能與后入路對髖關節后方軟組織損傷有關[1-3]。近年來，人們采用加強后方軟組織修復技術(enhanced posterior soft tissue repair，EPSTR)，顯著降低THA術后脫位發生率[4-8]。2006年1月至2011年1月，我們在臨床應用該項技術的基礎上，將其應用于髖臼后壁骨折固定后的髖關節后方軟組織修復，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46 例，男36 例，女10 例；年齡25～55 歲，平均42.5 歲。左側21 例，右側25 例。損傷原因：交通事故傷26 例，重物砸傷14 例，高處墜落傷6 例。均為急性創傷病例。傷后至手術時間：最短2 d，最長7 d，平均5 d。損傷分類：按Letournel提出的髖臼骨折分類[9]，本組病例均屬A型髖臼后壁骨折。X線片所見：髖臼后唇骨折并累及部分后面臼窩關節軟骨面，在髂骨位片上髂坐線完整，排除后柱骨折，在閉孔位片排除前壁和前柱骨折。經CT重建檢查排除聯合骨折，4 例伴有脛骨中1/3骨折，3 例伴有跟骨骨折。后壁骨折復位固定操作完成后，均采用Ko等[10]介紹的方法，行EPSTR操作修復髖關節后方軟組織。

1.2 操作方法 選用全麻，取俯臥位，采用Kocher-Langenbeck手術入路。將臀大肌向后牽開，顯露后側關節囊與外旋短肌，在股方肌后方辨識出坐骨神經，牽開臀中肌辨認臀小肌后界，從其下插入骨膜剝離子將臀小肌與后上方關節囊分離，插入Hohmann拉鉤牽開臀小肌后，顯露后上方關節囊，顯露外旋短肌，在股方肌與后側關節囊之間再插入一個拉鉤，顯露后下方關節囊。采用“T”形切開，將后側關節囊與外旋短肌兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，在內旋位先行縱行切開，從臀小肌下，緊貼關節囊在股骨頸的抵止和梨狀肌以及外旋短肌的聯合腱在大粗隆部的腱性止點(此聯合腱由上、下 gemellus 肌和閉孔內肌組成)一直切至股方肌與后下方關節囊并顯露小粗隆。然后，向內牽開坐骨神經，從縱行切開線的中點開始切，經過梨狀肌與聯合腱之間，稍向髖臼緣中點方向傾斜，一直切至髖臼緣，形成“T”形切開。將上、下兩個肌囊瓣角縫牽引線并牽開，顯露關節以及坐骨大、小切跡。保留與后壁骨折塊相連的軟組織，清除關節內碎骨屑。先用螺釘固定后壁骨塊，后用后方支撐鋼板固定。

后壁骨折固定操作完成后，再修復外旋短肌與后側關節囊。先用邊-邊間斷縫合(side-side closure)[10]，縫合切至臼緣方向的橫向切口，再經大粗隆后外側緣打孔，用不吸收10號粗絲線行穿骨縫合縱向切口(見圖1)。在旋轉中位、輕度外展位將關節囊與外旋短肌重新附著，一旦線結打緊，肢體內旋30°時，修復部位應無張力，而且，關節的穩定性較好，再依次縫合其上組織。為了保證修復部位能獲得牢固愈合，術后用皮牽引3周后，逐漸行患側髖關節活動。

注：1.肌囊瓣水平切口行邊-邊縫合；2.縱直切口行穿骨縫合；3.后壁支撐鋼板

圖1手術示意圖

2 結 果

髖臼后壁骨折復位與固定以及修復髖關節后方軟組織操作過程順利，沒有因操作失敗而放棄修復的病例。術中沒有發生肌囊瓣修復時撕脫、穿骨縫合線撕斷或大粗隆部撕脫性骨折，也未發生髖臼后壁骨折固定松動、螺釘進入關節內以及坐骨神經損傷與修復操作有關的并發癥。術后傷口一期愈合。本組病例均獲隨訪，隨訪時間2.5～6.0年，平均4.5年。隨訪期間沒有發生髖關節脫位與股骨頭缺血性壞死，沒有發生局部異位骨化，骨折愈合好，有2 例發生骨關節炎。按Harris提出的評定標準評定療效[11]，優30 例，良13 例，尚可2 例，差1 例，優良率為93.5%，取得了滿意的效果。

3 討 論

3.1 EPSTR技術的適應證 髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折，在Letournel[9]提出的10種類型的髖臼骨折中占首位，發生率為23.6%[12]。髖臼后壁骨折后，當關節面移位≥2 mm時，就應該按照治療移位性關節骨折的原則處理移位性髖臼骨折。確定手術后多選用Kocher-Langenbeck手術入路[13]，切開后側關節囊，將股骨頭脫出，清除關節內碎骨屑后再行復位固定。手術結束時，傳統的做法并沒有將從大粗隆基部切下來的關節囊和外旋短肌經大粗隆部鉆孔縫合到粗隆部原先的抵止部，不利于術后髖關節功能康復。近年來，臨床研究結果已證實了這一點，因而人們開始重視加強關節后側軟組織的修復，顯著降低了THA術后脫位發生率，取得了滿意的效果[4-8]。我們認為：對髖臼后壁骨折采用Kocher-Langenbeck入路時，應該采用EPSTR技術修復髖關節后方損傷的軟組織，以彌補該術式造成髖關節后側軟組織結構損傷的缺點，加強了髖關節的穩定性，有利于術后功能恢復。

我們提出的手術適應證是：髖臼后壁骨折、后壁聯合后柱骨折、后壁聯合橫行骨折以及髖臼頂聯合后壁骨折。凡是術中從大粗隆基部將關節囊和外旋短肌切下來者，術畢就應采用EPSTR技術經大粗隆部鉆孔將其重新附著到粗隆部原先的抵止部。我們體會：術中雖增加了EPSTR操作，并沒有增加手術難度，不足之處是手術時間稍有延長。

3.2 EPSTR術式選擇 目前文獻報告的EPSTR術式有：a)Robinson等(1980)[6]在行THA時，應用大粗隆鉆孔，僅將外旋短肌重新附著到大粗隆原先的位置，沒有縫合與修復關節囊。b)Pellicci等[5]報告應用加強后側軟組織修復技術，將后側關節囊與外旋短肌分為兩層，經大粗隆部鉆孔分別重新附著到粗隆部原先的抵止部。c)Ko等[10]報告應用 “T”形切開，不行關節囊與外旋短肌之間的游離與分層縫合，而將兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，經大粗隆部鉆孔重新附著到粗隆部原先的抵止部。d)有的作者采用細鋼絲行EPSTR操作[4]。e)Browne等[14]不使用在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復技術，僅行軟組織與軟組織之間修復技術(soft-tissue to soft-tissue repair technique)，行外旋短肌和后側關節囊的修復。從目前來看，上述幾種方法對加強髖關節后部軟組織結構都取得一定的療效。我們認為：關節囊與外旋短肌分層縫合，操作相對復雜；單純縫合外旋肌或者關節囊，軟組織修復的強度不足；采用軟組織與軟組織之間修復技術，沒有經大粗隆部鉆孔穿骨縫合的牢固性好。有的作者采用細鋼絲行EPSTR操作，在實際應用中，行縫合牽拉及打結時，會發生鋼絲斷裂[4]。

我們選用的方法是Ko等[10]介紹的“T”形切開法，不行關節囊與外旋短肌之間的游離與分層縫合，而將兩層組織合為一層(形成肌囊瓣)，經大粗隆部鉆孔重新附著到粗隆部原先的抵止部。我們體會：兩層合為一層，增加了組織袖(tissue sleeve)的厚度，增強了組織袖對縫線牽拉的耐受力，可改善縫合質量，而且比分層縫合法操作相對簡單。

3.3 EPSTR技術操作注意事項 a)應選擇好手術體位。采用Kocher-Langenbeck手術入路行髖臼后壁骨折固定時，選用側臥位與俯臥位均可[15]。但我們體會，俯臥位比側臥位更有利于對后壁骨折的復位固定與進行EPSTR操作。b)應用“T”形切開時，在內旋位行縱行切開較為方便。c)緊貼關節囊在股骨頸的抵止和梨狀肌以及外旋短肌的聯合腱在大粗隆部的腱性止點切開，以增加肌囊瓣的有效長度，一旦線結打緊，肢體內旋30°時，修復部位應無張力[4，16，17]。d)縫合操作過程中應防止損傷坐骨神經，這是一種很少見的并發癥。Lohana等[18]曾報道在修復髖關節后側軟組織時發生1 例。我們認為在整個操作過程中要始終記住和看清楚坐骨神經所在位置與走行。坐骨神經自梨狀肌下孔穿出后，經坐骨結節和大粗隆連線中點稍內側于臀大肌深面，在外旋短肌與股方肌后面下行，走行在股二頭肌長頭深面。為了防止坐骨神經損傷，應將肌肉抬起看清楚坐骨神經走行后再縫合肌囊瓣，以免縫針刺傷坐骨神經[4]。e)在穿骨縫合操作過程中避免發生粗隆部撕脫性骨折[4，14]。在大粗隆部鉆孔行穿骨縫合錨定修復后側軟組織時，有發生大粗隆部撕脫性骨折的病例報道，這是由于鉆孔太靠近大粗隆后外側緣，另一因素與選用的鉆頭太粗有關。在旋轉中位、輕度外展位行穿骨縫合，操作過程應柔和。我們主張應用2 mm克氏針代替鉆頭打孔，沒有發生過這種并發癥。f)盡管已行大粗隆后外側緣打孔，但用針尖進針仍有困難，我們體會用針尾進針可順利穿過骨孔。然后，從肌囊瓣內側進針，外側出針，再從內側進針，外側出針，拉緊縫線后，用細鋼絲將縫線引出另一骨孔外打結。我們發現，在肌囊瓣連續縫合后出針打結的強度優于常規“U”型縫合法。g)為了保證修復部位能獲得牢固愈合，術后用皮牽引3周后，逐漸行患側髖關節活動。

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