PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血量相關性分析

孫海波，彭阿欽，張萬龍，齊明，李華，馮國英，王心寬*

(1.北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100；2.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北 石家莊 050051)

隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發病率不斷升高，有報道稱股骨粗隆間骨折在髖部骨折中約占60%左右，保守治療的死亡率在40%左右。為了減少因長期臥床導致的并發癥發生，目前的治療方法多采取手術治療。其中，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有固定牢靠、術中出血量少、損傷相對較小等特點而被廣泛應用，但術后常會發生嚴重的貧血。本文回顧性總結我院36 例使用PFNA治療粗隆間骨折患者的臨床資料，通過術前、術后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和紅細胞壓積(hematocrit，Hct)的變化，分析PFNA治療粗隆間骨折術后不同階段隱性失血的規律和差異，積極預防隱性失血的發生和治療由此造成的嚴重貧血，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2012年1月采用PFNA手術治療股骨粗隆間骨折的患者36 例，其中男22 例，女14 例；年齡65～89 歲，平均77.97 歲。致傷原因全部為輕微暴力導致的骨質疏松性骨折，受傷至手術時間2～6 d，平均3.3 d。按Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型6 例，術中、術后均未給予輸血治療，手術由同一組醫師完成。

1.2 入組標準 a)所選病例均為年齡大于60 歲，初次、單側、診斷明確的新鮮股骨粗隆間骨折患者，非病理性骨折，并且不伴有其他部位骨折；b)患者本身無消化道出血史，無血液系統慢性疾病史；c)患者術前凝血功能正常，無抗凝藥物服用史；d)術中成功采用牽引床閉合復位，由本科醫生按標準手術操作規范進行PFNA內固定治療；e)有較為準確的身高、體重記錄；f)術前、術后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常規檢查；g)患者在圍手術期生命體征平穩，血糖、血壓符合外科圍手術期標準；h)手術當日24 h內補液總量小于2 000 mL。

1.3 排除標準 a)患者在24 h內補液量大于2 000 mL；b)圍手術期內行輸血的患者；c)患者有嚴重的內科疾病及先天免疫系統疾病的基礎疾病，特別是存在肝功能、凝血功能異常的患者。

1.4 手術方法 36 例患者均采用PFNA標準術式，具體不再做詳盡描述。

1.5 術后處理 術前30 min至術后24 h，預防性給予抗生素。術后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常規檢查并做詳細記錄。術后2 d，要求患者進行股四頭肌舒縮鍛煉，防止深靜脈血栓的形成。術后3 d進行持續被動運動(CPM訓練)。術后7 d可行髖膝關節主動屈伸訓練。術后10 d在助行器的保護下不負重行走，之后視骨折愈合情況，可逐漸增加負重量。術后3個月左右，根據X線片證實骨折愈合后，可完全負重行走。

1.6 失血量的計算 所有患者術前、術后1 d、3 d、5 d、7 d均行血常規檢查，記錄血紅蛋白、紅細胞壓積。

1.6.1 顯性失血量 術中顯性失血量=術中吸引瓶內的液體量-沖洗液含量+紗布上增加的凈重量。術后顯性失血量=傷口引流液+敷料上增加的凈重量。

1.6.2 隱性失血量 Gross[1]提出：機體總血紅細胞丟失量=術前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術前Hct-術后Hct)。而術前血容量則可通過Nadler[2]的方法計算：術前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。失血總量=總紅細胞丟失量/術前Hct。所以，我們可以得出，圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量，通過Gross方程，根據手術前后Hct變化計算的理論失血總量+輸血量。

2 結 果

2.1 一般數據 本組36 例患者身高1.55～1.78 m，平均(1.66±0.66)m；體重50.78～97.66kg，平均(74.46±14.98) kg；體重指數20.60～33.80，平均26.96±4.72；手術時間49～112 min，平均(82.47±13.74) min。

2.2 手術前后Hb的變化 以術后5 d Hb變化為基準，發生中度貧血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，發生率55.56%。平均總失血量為(956.82±207.61) mL，其中平均顯性失血為(88.08±16.28) mL，占總失血量的9.88%，平均隱性失血為(820.96±164.34) mL，占總失血量的90.23%。術中、術后無一例患者接受輸血治療。

表1 手術前后Hb的變化(g/L)

2.3 術后隱性失血量的變化 隱性失血量在術后1 d為(354.74±78.49) mL，術后3 d為(744.45±168.50) mL，術后5 d為(820.96±164.34) mL。三組間比較F=109.67，P<0.05。三組內兩兩比較，術后3 d、術后5 d與術后1 d比較，P<0.05；術后5 d與術后3 d比較，P<0.05。

2.4 術后階段性隱性失血量的變化(見表2) 三組間比較F=84.41，P<0.05。三組內兩兩比較，術后4～5 d與術后1 d、術后2～3 d比較，P<0.05；術后1 d與術后2～3 d比較，差異無統計學意義。

表2 術后隱性失血量的變化

2.5 相關性檢驗 Pearson相關性檢驗顯示，圍手術期總失血量與1 d內階段性隱性失血量(r=0.770)、2～3 d階段性隱性失血量(r=0.884)、4～5 d階段性隱性失血量(r=0.589)呈正相關(P<0.05)。圍手術期總失血量與顯性失血量(r=0.387)沒有相關關系(P>0.05)。

2.6 多元線性回歸方程 以圍手術期總失血量為因變量，以1 d內階段性隱性失血量、2～3 d內階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量為自變量，行逐步多因素線性回歸，得到最佳線性方程：圍手術期總失血量=0.978×1 d內階段性隱性失血+1.029×2～3 d內階段性隱性失血+0.779×4～5 d階段性隱性失血量+58.327，回歸方程假設檢驗F=626.09，P<0.05，確定系數R2=0.983。3 d內階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量的偏回歸系數分別為0.978，1.029，0.879。

3 討 論

股骨粗隆間骨折常發生在身體衰弱的老年人群，該患者常有多種內科合并癥，傷后的疼痛刺激和骨折后的應激反應，常加重原有的合并癥或誘發其他疾病[3]，所以手術治療已成為臨床醫生的首選。PFNA內固定材料有導引裝置，設計先進，操作方便快捷，力學穩定性好，出血量少，受到廣大醫生的親睞。但PFNA術后患者Hb卻有著嚴重的下降。因此，臨床醫師應該區別PFNA“微創手術”，與PFNA圍手術期“實際出血量”是兩個不同的概念。臨床醫生應當重視PFNA治療老年股骨粗隆間骨折“隱性出血”這一概念。

3.1 關于隱性出血 隱性失血是發生在圍手術期，醫師根據患者病情和術中情況估計的失血量以外的、潛在但真實存在的失血。Rosencher等[4]認為，圍手術期實際出血量應包括術中出血、術后引流血量以及肌肉和血腫中的不顯性失血，即為隱性失血。Foss等[5]通過分析髓內釘治療股骨近端骨折的病例，認為患者圍手術期平均失血量可達1 400 mL，這些患者術后的Hb水平多有大幅下降，且該患者Hb降低的程度與術中出血量、術后引流量有著明顯不符。在本組試驗中，以術后5 d Hb變化為基準，發生中度貧血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，發生率高達55.56%。由于隱性失血是慢性失血，常常不容易覺察，但危害卻很明顯。

本組研究表明PFNA術后顯性失血量僅為(88.08±16.28) mL，股骨粗隆間骨折采取PFNA治療后的隱性失血量超過術中顯性失血量的9倍以上。通過對術前、術后1 d、3 d、5 d、7 d中Hb的動態變化以及術后1 d隱性失血量(354.74±78.49) mL，術后3 d隱性失血量(744.45±168.50) mL，術后5 d隱性失血量(820.96±164.34) mL可以看到，術后5 d患者的Hb均是在下降。同時，根據本組患者階段性隱性出血量以及階段性隱性出血量/總出血量百分比，我們可以看到術后1 d的失血速率和2～3 d內的失血速率相當，但是二者要遠快于術后4～5 d的失血速率。

此外，通過Pearson相關性檢驗結果也可以得知，圍手術期總失血量與1 d內階段性隱性失血量(r=0.770)、2～3 d階段性隱性失血量(r=0.884)、4～5 d階段性隱性失血量(r=0.589)呈正相關(P<0.05)，但是圍手術期總失血量與顯性失血量(r=0.387)沒有相關關系(P>0.05)。由此可見，PFNA術中術后顯性出血量并不能反映圍手術期總失血量，而圍手術期隱性失血是股骨粗隆間骨折的主要失血途徑，特別是術后前3 d應密切監測患者的血紅蛋白變化。從多元線性回歸分析所得的最佳線性方程可以得知，1 d內階段性隱性失血、2～3 d內階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量的回歸系數分別為0.978、1.029、0.779，也就是說這些指標每變化一個單位，圍手術期總失血量將增加0.978、1.029、0.779，這更說明了PFNA術后隱性出血主要發生于術后3 d內。醫師應對圍手術期間股骨粗隆間骨折患者的隱性失血情況保持警惕，并有提前的預判，及時對失血總量進行評估，適時合理地補充血容量，改善患者全身的血供情況，避免出現相關的并發癥。

3.2 隱性失血的影響 隱性失血對機體的影響主要表現為以下幾個方面：a)影響手術切口愈合。機體發生大量隱性失血后，皮膚、肌肉的血管收縮以保證心、腦等重要臟器的血供，降低手術切口愈合能力，同時增加感染機會。Spahn[6]認為，髖部骨折術后貧血較為普遍，這會增加術后感染風險，影響術后康復，延長住院時間；b)增加心臟負擔。大量的隱性失血會使得機體交感系統興奮，心臟負擔的增加勢必會誘發潛在的心臟病變，或使原有的基礎疾病加重；c)增加臥床并發癥。大量隱性失血使得臥床時間延長，是發生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓和肺栓塞的重要因素；d)對術后康復的影響。大量的隱性失血使得患者疲乏無力，加重了切口的腫痛。Foss[5]認為髖部術后大量的隱性失血，是妨礙患者早期功能康復的重要因素之一，無論是初期等長收縮鍛煉，還是后期等張收縮鍛煉，其時間均被延長，不利于術后的康復訓練，是術后短期不能正常行走的一個獨立因素。

3.3 隱性失血的預防 首先，對老年股骨粗隆間骨折術后存在的隱性出血，臨床醫生要給予足夠的重視，要注意“手術微創”和“圍手術期出血”是兩個不同的概念。其次，本研究通過方差分析表明，術后3 d內隱性出血比較迅猛，術后5 d盡管有的患者有繼續出血的可能，但出血速度已明顯減慢。所以，術后1 d、3 d血常規中的Hb應當作為是否輸血的標準，若Hb<80 g/L，應給予及時的輸血，避免相關并發癥的發生。

近年來，盡管對老年股骨粗隆間骨折隱匿性出血的研究很多，但缺少大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究，這也是我們下一步要研究的課題。

參考文獻：

[1]Gross JB.Estimating allowable blood loss：Corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58(3)：277-280.

[2]Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T，etal.Prediction of blood volume in normal human adults[J].Surgery，1962，5(2)：224-232.

[3]Nicolai BF，Morten TK，Henrik K，etal.Anaemia impedes functional mobility after hip fracture surgery[J].Age and Ageing，2008，37(2)：173-198.

[4]Rosencher N，Kerkkamp HE，Macheras G，etal.Orthopedic surgery transfusion hemoglobin european overview(OSTHEO) studyblood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe[J].Transfusion，2003，43(5)：459-469.

[5]Foss NB，Kehlet H，etal.Hiden blood loss after surgery for hip fracture[J]. J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(8)：1053-1059.

[6]Spahn DR.Anemia and patient blood management in hip and knee surgery：a systematic review of the literature[J].Anesthesiology，2010，113(2)：482-495.