經皮微創與開放手術治療脛骨遠端骨折的療效分析

劉曉峰，李文強，劉金凱，唐先忠，賽比江

(新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫院骨二科，新疆 伊寧 835000)

脛骨遠端骨折臨床較常見，脛骨遠端軟組織薄弱，骨折部的皮膚及軟組織條件差。傳統手術方法切開復位、鋼板內固定對局部軟組織條件要求高，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對骨折端血運破壞嚴重[1]。經皮微創手術對骨折局部組織損傷小，手術時間短，出血量少。我院2007年1月至2012年12月期間對兩組脛骨遠端骨折患者實施手術，29 例(觀察組)應用解剖型鎖定鋼板經皮微創治療，27 例(對照組)應用常規開放性手術。兩組患者分別在手術時間、術中出血量、住院日、踝關節功能保留及Johner-wruhs評分上進行比較，發現觀察組患者較對照組患者取得了更為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共29 例，其中男19 例，女10 例；年齡22～62 歲，平均43 歲；左側12 例，右側17 例；根據AO分型，A1型8 例，A2型5 例，A3型4 例，B1型6 例，B2型3 例，C1型2 例，C2型1 例。受傷原因：交通傷13 例，摔傷7 例，重物砸傷6 例，其他原因致傷3 例。閉合性骨折26 例，開放性骨折3 例。單純脛骨下段骨折4 例，合并腓骨骨折25 例。對照組共27 例，其中男18 例，女9 例；年齡26～55 歲，平均37 歲。左側10 例，右側17 例。根據AO分型，A2型3 例，A3型5 例，B1型7 例，B3型6 例，C1型3 例，C2型1 例，C3型2 例。受傷原因：交通傷14 例，摔傷5 例，重物砸傷4 例，其他原因致傷4 例。閉合性骨折21 例，開放性骨折6 例。

1.2 治療方法 根據小腿腫脹情況及有無軟組織挫傷等制定治療策略，軟組織條件較好的閉合性骨折可給予石膏托固定或跟骨牽引，于傷后3～5 d手術治療；軟組織條件較差的閉合性骨折先行跟骨牽引，于7～10 d待腫脹消退皮膚出現皺褶后手術治療；開放性骨折急診行清創、跟骨牽引術，待軟組織條件好轉傷口情況穩定后行手術治療。觀察組手術采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規應用止血帶。合并腓骨下段骨折者內固定時，先用1/3管狀鋼板或解剖型鋼板固定，然后在C型臂X線機輔助下手法復位脛骨骨折斷端，確認下肢無成角、旋轉、短縮畸形。自內踝處做一3～4 cm的弧線切口，切開深筋膜，沿著脛骨下段內側面用骨膜剝離器在內測深筋膜與骨膜間建立潛行隧道。使用脛骨遠端鎖定鋼板自內踝切口經隧道向近端插入，置于脛骨前內側，在鋼板近端做一長約2 cm的橫型皮膚切口，用2枚克氏針臨時固定，透視檢查復位滿意后，用鎖定鋼板導向器逐一鉆孔，在骨折兩斷端各擰入至少3枚鎖定螺釘固定，C型臂透視鋼板及骨折位置良好后，沖洗切口后逐層縫合。對照組采用常規小腿前側長弧形切口，分離組織，復位骨折，鋼板內固定。

1.3 術后處理 術后用厚棉墊適度加壓包扎，抬高患肢，常規抗炎、脫水對癥治療，加強換藥，注意切口愈合情況。

2 結 果

兩組患者均獲得隨訪，觀察組時間8～24個月，平均隨訪16個月。所有患者切口均一期愈合，無內固定物松動，無骨不連、骨延遲愈合的發生。

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量、平均住院日比較結果 與對照組比較，觀察組有比較明顯的優勢(P<0.05)，詳細資料見表1。

表1 兩組骨折手術時間和出血量比較

2.2 兩組患者術后踝關節活動評分情況 兩組患者術后踝關節活動按Johner-wruhs[2]評分進行療效評價，觀察組患者總體優良率較對照組高(P<0.05)，詳細資料見表2。

表2 兩組骨折踝關節評分情況

2.3 兩組患者的骨折愈合時間、踝關節背伸、跖屈度數的結果 統計分析說明經皮微創手術具有比較明顯的優勢(P<0.05)，詳細資料見表3。

表3 兩組骨折愈合時間和踝關節功能比較

3 討 論

脛骨遠端皮膚軟組織覆蓋少，特別是脛骨遠端1/3血供差，易發生骨折延遲愈合及不愈合。傳統開放手術對骨折局部軟組織及血供造成進一步的破壞，手術后并發癥較多，治療上存在一定的風險。Krettek等(1997年)在微創外科技術的基礎上發展出經皮微創鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，該技術已廣泛應用于脛骨及股骨骨折的治療中并取得良好的臨床效果。程國林等[3]應用解剖型鎖定鋼板經皮技術治療脛骨遠端骨折，優良率達91.6%。應用脛骨內側微創解剖型鎖定鋼板內固定手術，能有效地解決軟組織問題，減少了對骨折處內環境的干擾，血運保護好[4]。通過可靠的間接復位、準確定位及鋼板插入技術，手術時避免了骨膜剝離及周圍軟組織廣泛分離，可以最大限度地保護骨折端的血供，為骨折及皮膚愈合提供了條件。我院自2007年1月至2012年12月期間，分別對兩組患者實施常規開放手術及經皮微創手術，術后對兩組患者在平均臨床愈合時間、Johner-wruhs評分、手術時間、術中出血量、平均住院日、踝關節背伸跖屈角度方面進行比較，發現經皮微創手術較開放手術具有比較明顯的優勢，且經皮微創手術能夠最大限度的保留踝關節的活動范圍，提高患者的生活質量。

現在，骨折治療觀念已經由國際內固定協會AO理念向生物學內固定BO理念的轉變。人們認識到利用合理的復位技術盡量保護骨折的血運，強調有效地固定而非堅強內固定達到骨折合理的生理固定是至關重要的[5]。近年來，經皮鎖定解剖型鋼板技術治療脛骨遠端骨折在臨床廣泛應用，并取得了較為滿意的效果[6]。從我院經驗來看，無論是常規開放手術，還是經皮微創手術，只要嚴格把握好手術適應證，掌握最佳手術時機，有熟練的操作，都可以達到滿意的結果。相比之下，微創手術可以更好的達到目的，使得醫患雙方互惠。我院認為應用解剖型鎖定鋼板經皮微創治療脛骨遠端骨折，應注意以下幾點：a)手術時機的選擇應根據骨折類型、損傷機制以及皮膚軟組織的條件來決定。b)對于腓骨下段骨折的處理，固定骨折時應糾正短縮、旋轉移位，腓骨骨折的固定對于脛骨長短的恢復很重要。c)閉合復位脛骨遠端骨折不要求達到解剖復位，允許骨折端微動，反復長時間復位易加重軟組織損傷。d)采用微創經皮鋼板固定脛骨遠端骨折宜使用長鋼板低密度螺釘固定，長鋼板可以很好地糾正旋轉、成角畸形，保持脛骨的軸線和長度[7]，同時長鋼板低密度螺釘固定避免了應力過度集中，減少鋼板斷裂風險。e)內固定的穩定性取決于軸向強度和扭轉剛度，生物力學測試表明應用3枚以上螺釘對其軸向強度影響不大，應用4枚以上螺釘對扭轉剛度的影響也極小，因此建議對每一骨折塊應用3～4枚螺釘[8]。

綜上所述，應用解剖型鎖定鋼板經皮微創治療脛骨遠端骨折，對軟組織和骨折斷端血運破壞小，為骨折愈合提供良好的生物學環境，骨折愈合率高，皮膚軟組織并發癥少，相對于常規開放手術是一種較為理想的手術方法。

參考文獻：

[1]Krettek C，Muller M，Miclan T，etal.Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the femur[J].Injury，2001，32(Suppl 3)：14-23.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]程國林，湯立，李繼春.微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2008，11(1)：69-70.

[4]王明輝，王秀會，王子平.經皮解剖型鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(10)：846.

[5]邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2004，6(1)：8-11.

[6]Bedi A，Le TT，Karunakar MA.Surgical treatment of nonarticular distal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2006，14(7)：406-416.

[7]聶立華.微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(5)：596.

[8]陳凱，楊長偉，王秋根，等.鎖定加壓接骨板應用原則及注意事項[J].國際骨科學雜志，2007，28(3)：138-139.