應用VSD分期救治四肢Gustilo Ⅲ型軟組織損傷

李明超，馬學玲，曲艷萍，李福春*

車禍、機械事故造成的四肢損傷經常出現Gustilo Ⅲ型損傷，由于受到高速、高能量損害，軟組織損傷嚴重、情況復雜，對這類軟組織損傷的不同處理方式將決定肢體是否能夠存活及功能的恢復是否滿意。自2009年8月至2012年8月，對在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院就診的四肢Gustilo Ⅲ型損傷患者24 例，依據分期救治策略，先急診清創，用負壓封閉引流技術(vaccum sealing drainage，VSD)材料覆蓋創面，然后采用游離植皮及皮瓣移植等方式修復創面，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例，男15 例，女9 例；年齡19～62 歲，平均40.92 歲。損傷原因：車禍傷15 例，機器絞傷9 例；損傷部位：左上肢5 例，右上肢11 例，單純左下肢2 例，單純右下肢4 例，雙下肢2 例。均為傷后軟組織缺損或壞死，創面5 cm×10 cm～12 cm×20 cm，均有骨和肌腱外露，合并神經損傷9 例，合并血管損傷5 例，均有損傷部位的骨折。Gustilo ⅢA型 11 例，Gustilo ⅢB型8 例，Gustilo ⅢC型5 例。

1.2 治療方法

1.2.1 急診清創血管神經肌腱修復 采用臂叢麻醉、腰麻+硬膜外麻醉、氣管插管全身麻醉等麻醉方式，麻醉成功后，一般情況在止血帶下手術。先行常規創面刷洗，雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，常規碘伏消毒、鋪無菌單，將創緣挫傷失活壞死皮膚及皮下和深部壞死組織徹底切除，清除創面內異物。骨折斷端經過徹底清創后，盡量保留骨膜，去除游離無血循環骨片，行簡單牽引復位，外固定架外固定，對合并神經斷裂者，在手術顯微鏡下以7-0無損傷線無張力吻合。若神經缺損不能直接吻合，留待二期重建。合并動脈斷裂者，修復動脈保證肢體遠端血供，對動脈血管缺損，可行靜脈血管移植修復。對肌腱斷裂按常規直接予以修復；對肌腱缺損而肌腹尚好者，可取廢棄肌腱移植修復主要的肌腱；對肌腱部分缺損者，可重新搭配來修復主要肌腱；對肌腱缺損不能直接修復者，二期行肌腱轉位重建。用周圍肌肉筋膜等覆蓋神經血管，用VSD材料覆蓋損傷區域，返回病房，接負壓吸引裝置。

1.2.2 VSD閉合創面 經過急診徹底清創和組織修復后，根據創面軟組織缺損的大小和形狀修剪VSD敷料，確保VSD材料與創面完全接觸，無死腔。一塊VSD材料不足以完全覆蓋創面者，采用多塊VSD材料拼接，多塊VSD材料相互連接處及VSD材料與創面邊緣連接處用絲線間斷性縫合形成一個整體。連接各引流管，接通負壓。負壓維持在30～60kPa(1kPa=75 mm Hg)，接通負壓后液體、氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，透明薄膜下無液體、氣體積聚。將沖洗管端置入生理鹽水瓶中，在負壓狀態下吸入生理鹽水沖洗創面及VSD材料中殘留積血，同時檢查VSD密封情況，若發現液體、氣體持續、快速引出或關閉負壓裝置后短時間內泡沫復原，提示封閉不嚴，應找出封閉不嚴處，重新封閉。

1.2.3 早期術后觀察 每日觀察患者的全身情況及局部情況，注意患者體溫變化，飲食情況及尿便情況，病情有變化隨時處理。對于局部情況，要仔細觀察VSD裝置是否處于持續有效狀態、負壓是否維持穩定、引流管是否通暢，同時注意觀察引流液顏色、性質、引流量，注意VSD材料是否變硬，如果發生引流管堵塞、VSD材料變硬、引流液呈膿性等情況，則需要立即行局部清理，更換VSD材料，必要時在術后間隔24～72 h反復多次進行清創[1]。如無特殊情況則7～10 d左右更換VSD材料一次，打開VSD材料后觀察創面：周圍組織腫脹是否明顯消退，是否形成新鮮肉芽創面，如無炎癥反應，肉芽組織新鮮，可行二期修復創面。對于肌腱或骨外露創面及污染較重的創面，可多次行VSD覆蓋創面，直到肉芽創面新鮮。

1.2.4 二期修復創面 經VSD閉創負壓吸引治療至創面肉芽新鮮后，根據創面的大小、骨骼和肌腱等組織的外露情況，設計皮瓣或直接游離植皮修復創面。創面炎癥得到確切控制后，可將外固定去除，改用永久內固定，對有骨骼缺損者可用植骨填充，可選用自體骨或者同種異體骨。

2 結 果

本組24 例全部獲得成功，經VSD治療后創面感染得到徹底控制，肉芽組織覆蓋大部分肌腱；7～10 d后拆除VSD材料，見創面肉芽組織生長新鮮、平整、紅潤，觸之易出血。對仍有明顯肌腱外露及創面滲出者，經2～3次VSD治療后，肌腱周圍肉芽組織生長良好。游離植皮和組織瓣轉移修復創面的患者，均獲成功。其中21 例經9～36個月(平均15個月)的隨訪，有1 例前臂損傷患者10個月后行肌腱松解術，3 例踝關節損傷患者半年后行踝關節融合術，骨折愈合良好，皮膚血運、質地、彈性好，肢體功能大部分恢復。

典型病例為一男性患者，右手及右前臂多發骨折，伴血管、神經、肌腱損傷收入院，急診行清創、血管、神經及肌腱修復，骨折外固定，應用VSD覆蓋創面。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示右尺、橈骨及右手第2、3掌骨多發骨折

圖2 術中清創探查見肱橈肌、橈側腕屈肌、拇長屈肌腱、掌長肌腱及指淺屈肌腱、橈動脈、正中神經損傷，行一期縫合，VSD覆蓋創面

圖3 術后大體像可見右前臂及右腹部瘢痕，右前臂行交腹皮瓣修復創面，術后右肘關節屈伸活動功能良好

3 討 論

3.1 四肢Gustilo Ⅲ型損傷軟組織的分期救治的臨床意義 Gustilo Ⅲ型損傷是指軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經，有嚴重污染。根據損傷的不同情況又分為A、B、C三型，ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或為高能量損傷，不管傷口大小，骨折處有適當的軟組織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染；ⅢC型：伴有需要修復的動脈損傷。

四肢Gustilo Ⅲ型損傷后出現皮膚或合并血管、肌肉組織缺損，對功能修復與重建工作帶來困難。隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣、復合皮瓣或轉移皮瓣在急診中的應用越來越廣泛，并取得了良好的效果[2，3]。對于四肢Gustilo Ⅲ型損傷，目前多主張根據傷情與組織缺損的情況，急診行一期清創、血運重建、組織修復，采用巨大皮瓣、復合皮瓣修復創面與功能重建，既避免傳統方法的不足，又可促使患者早期功能康復[4-6]。但在臨床工作中我們注意到對于四肢Gustilo Ⅲ型損傷急診一期修復后，幾乎不可避免傷口感染、肢體發生腫脹、伴有不同程度的皮緣壞死、創面延遲愈合等問題，往往需面臨再次或多次手術創面才能愈合，長期的創面不愈合，給傷肢康復訓練工作帶來極大的不便。而急診行一期手術修復對術者精力、體力及技術要求極高；延長了患者手術時間，不可避免的增加了術中失血量、手術創傷和手術風險，隨之而來的術中、術后額外輸血及大量的營養補給，又加重了患者的精神及經濟負擔。

我們對四肢Gustilo Ⅲ型損傷采取了分期救治的策略，即急診徹底清創、有限組織修復后應用VSD覆蓋創面，控制創面感染和炎性反應，待創面感染和炎性反應得以有效控制，肢體腫脹消退后，二期進行細致修復和功能重建，取得了很好的療效。其主要優點是：a)急診清創后盡可能對損傷的血管、神經、肌腱進行修復和重建，保留了急診一期修復的優點。b)結合VSD可有效減輕創面和周圍組織的水腫，增加局部血流量，促進肉芽組織的生長[7-11]。本組采用VSD治療1～2次后創面感染均控制，肉芽組織覆蓋大部分肌腱，創面縮小1/3，而且部分創面可用游離植皮來修復，明顯減少皮瓣切取得面積，極大的提高了皮瓣成活質量，減少了對供區的損傷，降低了手術風險性，減輕了患者的痛苦。VSD手術操作方法簡單，術后7 d內可不用換藥，減輕患者痛苦和臨床工作者勞動負荷，減少敷料更換次數，減少細菌感染概率。c)VSD治療期間，患者的身體及精神狀況得到及時的恢復及改善，也為二期組織移植創造了良好的條件。同時術者也為第二次手術進行了充分的技術以及精力體力的準備，提高了手術的成功率。本組病例在整個治療期間沒有輸血及輸蛋白等，創面均順利愈合，降低患者經濟負擔。

3.2 應用VSD注意事項 四肢Gustilo Ⅲ型損傷采用急診清創、簡單組織修復后應用VSD治療，二期采用植皮、游離皮瓣或復合組織瓣修復的分期救治的方案應注意以下幾點。a)清創要徹底，必要時在術后間隔24～72 h反復多次進行清創，徹底清除感染、壞死組織，為后續的組織修復提供良好的軟組織條件和恢復環境。b)在進行二期修復之前，密切注意觀察VSD引流情況，注意VSD材料自身的變化，有無變硬、引流不暢、引流液性質、有無異味等，如有異常變化，表明有血清、壞死組織、感染分泌物等阻塞VSD材料空隙，一旦發生，必須立即更換VSD材料。否則可導致感染、壞死物質堆積，細菌繁殖，感染加重，甚至感染膿液浸泡深部組織繼發深部組織感染并可能導致發生骨髓炎[12]。

3.3 創面修復及康復 a)進行二期組織修復時，能用植皮修復就不采用皮瓣修復，能采用帶蒂皮瓣修復就不采用游離皮瓣修復。所以我們修復的方式多為植皮、交腹皮瓣和交腿皮瓣以及同側隱神經皮瓣等方式。b)根據患者損傷具體情況，制定個體化功能康復計劃，早期指導患者進行四肢關節的主、被動功能練習，必要時配合中藥熏洗軟化瘢痕，防治肌腱黏連與關節僵直，促進神經功能恢復。c)及時做好心理疏導，對患者嚴重創傷后的精神反應要予以重視，增強患者戰勝傷病的決心，積極配合治療。

參考文獻：

[1]楊家福，袁毅，馬川，等.封閉負壓引流技術在40例Gustilo ⅢB、ⅢC型脛骨開放性骨折中的應用[J].重慶醫學，2012，41(13)：1314-1315.

[2]毛炳焱，劉平均，賀用禮，等.VSD結合拉網式中厚皮膚移植修復足背皮膚軟組織缺損[J].中華全科醫學，2011，9(10)：1530-1531.

[3]韋平歐，譚海濤，江建中，等.應用股前外側皮瓣修復大面積軟組織缺損31例[J].中華顯微外科雜志，2010，33(4)：322-323.

[4]田紀渭，田紀清，焦利斌，等.應用腓骨皮瓣修復前臂皮膚軟組織伴尺橈骨缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(1)：61-62.

[5]韋仁杰，黃明棣，盧長巍.股前外側皮瓣游離移植修復足踝部大面積皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2012，26(7)：893-894.

[6]鄧立明，李志忠，林永新，等.股前外側肌皮瓣聯合負壓封閉引流修復小腿感染性缺損創面[J].廣東醫學，2012，33(9)：1265-1266.

[7]吳剛，喻愛喜，祝少博，等.負壓封閉引流技術在顯微外科中應用探討[J].中華顯微外科雜志，2009，32(6)：420-422.

[8]劉景輝，徐梓博，崔海濱，等.帶蒂皮瓣聯合負壓封閉引流修復四肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34(6)：418-419.

[9]Scherer SS，Pietramaggiori G，Mathews JG，etal.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122(3)：786-797.

[10]Wong SL，Schneider AM，Argenta LC，etal.Loxoscelism and negative pressure wound therapy(vacuum-assisted closure)：an experimental study[J].Int Wound J，2010，7(6)：488-492.[11]Miller NG，Askew AE.Tibia fractures：an overview of evaluation and treatment[J].Orthop Nurs，2007，26(4)：216-223.

[12]成亮，柴益民.持續負壓吸引技術治療肢體皮膚軟組織缺損并發癥分析[J].中國修復重建外科雜志，2011，24(11)：1354-1356.