兩種方法治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效比較

謝世隆，方楚權，嚴瑾，成釗敏，黃振盛

(廣東省深圳市龍崗區橫崗人民醫院，廣東 深圳 518115)

橈骨遠端骨折臨床十分常見，大多數橈骨遠端關節外的簡單骨折通過手法復位和石膏外固定可獲得較滿意的療效。但對于橈骨遠端不穩定骨折，尤其是累及橈骨關節面、合并下尺橈關節分離的骨折以及橈骨遠端陳舊性骨折，單純的石膏外固定很難做到關節面良好的對位和穩定固定，而造成橈腕及橈尺關節骨關節炎，導致握力下降及頑固性腕關節疼痛[1，2]。近年來背側雙鋼板與掌側“T”型鋼板已逐漸成為治療橈骨遠端不穩定骨折的主要方法，本文回顧性分析了我們自2008年8月至2010年8月分別采用背側雙鋼板與掌側“T”型鋼板治療的28 例橈骨遠端不穩定骨折患者的臨床資料，以探討兩種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例，男8 例，女20 例；年齡31～65 歲，平均50.7 歲。小于40 歲4 例，40～59 歲6 例，60～69 歲12 例，大于等于70 歲6 例。左側11 例，右側17 例。所有骨折均為閉合性骨折。骨折按照AO分型，A3型4 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型6 例，C3型11 例。致傷原因均為外傷。受傷至手術時間：15 例為入院后急診手術；13 例因局部腫脹明顯或有表皮擦傷，于4～5 d后腫脹消退、軟組織條件改善后再接受內固定手術。根據治療方式不同分為雙鋼板組(采用背側雙鋼板)11 例和“T”型鋼板組(采用掌側“T”型鋼板)17 例。雙鋼板組采用AO 2.4 mm橈骨遠端鎖定系統(locking compression plate-distal radius plate，LCP-DRP)。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 雙鋼板組與“T”型鋼板組患者術前一般資料的比較

1.2 手術方法 雙鋼板組：臂叢神經阻滯麻醉下，沿橈骨縱軸方向切開皮膚，起自腕背Lister結節，向近端延伸約8 cm，沿皮膚切口方向于拇長伸肌腱橈側切開第3個伸肌腱鞘管，將拇長伸肌腱牽向橈側，在第2及第4伸肌腱鞘管分別行骨膜下剝離并牽向兩側，顯露整個橈骨遠端背側骨面。直視下行骨折復位，清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱向牽引下用骨膜剝離子撬撥移位的骨折塊，拼復橈骨遠端關節面和干骺端力線。使用2個相互成70°～90°角的鋼板，橈背側于第2伸肌間隔下放置的鋼板固定橈側柱對抗橈側移位，背尺側于第4伸肌間隔下放置的鋼板固定中間柱對抗背側移位。

“T”型鋼板組：臂叢神經阻滯麻醉下，該組患者均行橈骨遠端掌側入路，自遠側腕橫紋橈側向近側做5 cm的縱切口，沿皮膚切口方向切開橈側腕屈肌腱腱膜管，將橈側腕屈肌腱牽向尺側，橈動脈牽向橈側，切開部分旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，酌情決定是否切開腕關節囊。骨折復位操作同雙鋼板組。選用適當長度的掌側鎖定加壓鋼板固定。接骨板圓形的一側置于橈側，尺側區置于關節面下3 mm左右。調整好鋼板位置，首先在鋼板近端滑動孔擰入1枚皮質骨螺釘臨時固定，不必完全旋緊(以便調整鋼板)，C型臂X線機透視，通過滑動孔調整鋼板位置，骨折復位，擰入其他鎖定螺釘固定。該鋼板遠端有多個鎖定孔，且有各種方向，可根據骨折塊的位置充分固定橈骨遠端橈側柱和中間柱。縫合旋前方肌、皮下和皮膚。

1.3 術后處理與療效評價 術后即開始指導進行指間關節、掌指關節、肘關節、肩關節的功能鍛煉。可用腕關節支具保護性固定前臂于旋后位，4周后開始腕關節的主動活動。術后第1、4、8、24周攝X線片復查骨折復位及骨折愈合情況，并檢查腕關節功能。比較兩組患者的手術時間、骨折愈合時間、術后早期并發癥、術后遠期并發癥、腕關節功能恢復等。并根據Arora等[2]關于橈骨遠端骨折復位后的功能評價評定療效。

2 結 果

所有患者術后獲隨訪12～16個月，平均14.4個月。掌傾角4°～15°，平均8.6°；尺偏角1°～25°，平均21.1°；橈骨軸向無短縮。16 例腕關節伸屈活動達健側活動度；6 例背伸近于健側活動度，但掌屈達健側70%～80%；5 例背伸及掌屈均只達健側50%～70%；1 例活動度為功能完全障礙。21 例患者屈伸活動時無疼痛，7 例患者有輕度疼痛主訴。兩組患者在掌傾角、尺偏角、骨折愈合時間、術后早期并發癥、腕關節功能恢復等方面差異無統計學意義(P>0.05，見表2)；但兩組患者在手術時間、術后遠期并發癥方面差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。術后并發癥發生情況：雙鋼板組早期并發癥3 例，主要為傷口愈合欠佳，經治療均愈合；遠期并發癥1 例，為伸拇長肌腱炎，骨折愈合后取出內固定緩解。“T”型鋼板組早期并發癥4 例，主要為疼痛及傷口愈合欠佳；遠期并發癥6 例，主要為骨折復位丟失、肌腱黏連、滑膜炎，經對癥處理有所緩解。根據Arora等[2]關于橈骨遠端骨折復位后的功能評價進行評定，雙鋼板組：優6例，良4例，可1例，優良率為90.9%；“T”型鋼板組：優8例，良6 例，可2 例，差1 例，優良率為82.4%。典型病例影像學資料見圖1～6。

3 討 論

臨床上橈骨遠端骨折的治療方法很多，包括保守治療和切開復位內固定等，其選擇取決于骨折類型、移位程度及患者需求。對于需切開復位內固定的患者，骨折遠端移位方向、骨折類型等因素決定手術入路，一般有掌側及背側兩種手術入路。骨折遠端移位向掌側為主時，通常選擇掌側入路；骨折遠端移位明顯偏向背側時，則選擇背側入路；當骨折發生于橈骨關節面中間時，一般也以掌側入路為佳。多數醫生認為采用掌側入路固定比背側入路固定更符合生物力學特點[1，4]，主要原因在于橈骨掌側骨床平坦、放置鋼板容易、易操作，也符合張力帶原則，且鋼板上有旋前方肌等軟組織覆蓋，可減少術后反應和軟組織黏連、肌腱炎甚至肌腱斷裂等并發癥。而從背側入路，橈骨遠端背側軟組織較少，主要為肌腱及腱鞘等結構，鋼板置入后容易引起外觀的改變，皮下易觸及，對患者產生一定的心理影響；若采用“T”型鋼板固定，拇長伸肌腱斜跨于鋼板上，腕關節活動后可能導致拇長伸肌腱長期磨損甚至斷裂。另外，背側切口可能破壞背側軟組織的完整性，術后反應明顯，影響功能鍛煉。目前多數醫生傾向于使用掌側鎖定鋼板取代背側鋼板固定背側移位的橈骨遠端骨折，并取得滿意療效，但仍存在爭議，一項對41 例采用掌側鎖定鋼板的研究[5]報道了4 例(9.7%)復位丟失及3 例(7.3%)需取出內固定的肌腱激惹；而Orbay和Touhami[1]卻認為掌側鎖定鋼板可治療大部分復雜骨折，并發癥較少，且并發癥主要由技術操作的缺陷所導致。

表2 雙鋼板組和“T”型鋼板組術中、術后情況的比較

圖1 腕關節術前正側位X線片示橈骨遠端C3型骨折

圖2 背側雙鋼板內固定術后2周正側位X線片

圖3 術后1年正側位X線片示骨折全部愈合

圖4 腕關節術前正、側位X線片示橈骨遠端A3型骨折

圖5 掌側“T”型鋼板內固定術后2周正側位X線片

圖6 術后1年正側位X線片示骨折全部愈合

為了適應橈骨背側的解剖結構，避免伸肌腱的損傷，雙鋼板技術作為更精確的內固定系統而被提出[6]。該技術基于尺橈骨遠端的三柱理論：橈骨遠端的橈側部分構成外側柱，包括橈骨莖突和舟骨凹；橈骨遠端的尺側部分構成中間柱，包括月骨凹和乙狀切跡；尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體及下尺橈關節構成內側柱。雙鋼板技術使用兩塊相互成50°～70°角的鈦板，橈背側于第2伸肌間隔下放置的動力加壓鋼板固定橈側柱對抗橈側移位，背尺側于第4伸肌間隔下放置的“T”型鋼板固定中間柱對抗背側移位。雙板因橈骨遠端的三角外形而成約60°的交角。對比AO 3.5 mm背側“T”型板、2.4 mm的雙鈦板及“π”型鋼板的生物力學研究顯示雙板具有最佳的強度和穩定性[7]。2.4 mm雙鋼板可同時支持中間柱和外側柱，且直徑小，使固定更準確，同時比AO 3.5“T”型鋼板對橈骨遠端的骨質情況影響更小。Sommer等[4]對69 例患者(年齡為26～58 歲)的研究發現：背側雙鋼板聯合骨移植將會更廣泛地用于治療橈骨遠端骨折，特別是年輕患者。后來Rikli等[8]發現雙鋼板技術治療橈骨遠端骨折取得了較好療效。

Lin等[9]對雙鋼板技術中兩板放置的角度(50°～70°)提出了質疑，他們通過有限元分析對兩板角度放置成50°、70°及90°來比較不同角度間的穩定性。最后他們得出結論：隨著角度增大，固定的穩定性增高，兩板放置成90°角是最穩定的。以往所采用的背側“T”型鋼板，遠端放置的螺釘釘帽容易刺激伸肌腱而引起肌腱激惹以及針松動等并發癥，出現肌腱黏連、刺激及斷裂情況多于掌側入路。雙鋼板可以盡量避免此類并發癥。Rikli等[8]通過對患者術后1年隨訪觀察發現，接受改良雙板技術的患者沒有發生肌腱激惹和針松動等并發癥，但這種改進仍有待臨床進一步證實。本研究中背側雙鋼板放置角度為70°～90°，術后遠期未見明顯肌腱激惹和針松動等并發癥，與以上學者的研究結果相似。

本研究中，背側雙鋼板技術因需置入兩塊鋼板，手術時間相對較長。橈骨遠端骨折術后的常見并發癥包括：神經損傷、骨折端再移位、肌腱黏連、肌腱斷裂、骨不愈合等。過度牽拉致神經損傷，經對癥治療均獲痊愈。而掌側入路顯露骨折需切斷旋前方肌，易造成術后前臂旋轉功能的影響。Matschke等[10]研究顯示掌側入路在早期腕功能恢復要優于背側入路，但兩種入路2年以上的遠期效果差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中掌側固定組在術后8周時腕關節功能恢復稍差，考慮是由于旋前方肌過多剝離置入鋼板后，未能將旋前方肌縫回橈骨附著處，導致旋前方肌功能障礙。采用背側雙鋼板治療后，肌腱刺激較早期的普通背側鋼板有所降低，體現了2.4 mm內固定系統精確和微小化優勢，且內固定螺釘的松動率較掌側鋼板低。對于骨折塊多向背側移位并向兩側移位明顯的橈骨遠端不穩定骨折，本研究顯示背側雙鋼板手術固定效果及后期功能均良好。同時，根據本研究結果，背側雙鋼板較掌側“T”型鋼板治療A、B型骨折效果可能較好，但因病例數太少，尚不能體現此觀點。

本研究顯示采用掌側或背側鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定型骨折，各有其適應證和優、缺點，背側雙鋼板技術手術時間相對延長，但遠期并發癥較掌側鋼板相對較少，但只要嚴格把握手術適應證，術中仔細恢復橈骨遠端的關節面，盡量達到橈骨遠端骨折解剖復位的要求，術后及時、嚴格隨訪指導功能鍛煉，無論掌側或背側鋼板內固定，都可獲得滿意療效。隨著研究的不斷深入和治療經驗的不斷總結，橈骨遠端骨折的治療將會取得更好的療效。

參考文獻：

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