應(yīng)用雙加壓螺釘關(guān)節(jié)融合治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病

楊金江，劉鳳岐，王寶軍，魯英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在臨床上常用于治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、重度骨性關(guān)節(jié)病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也是踝關(guān)節(jié)置換失敗的挽救措施，踝關(guān)節(jié)融合能使患者獲得一個基本無痛的負重關(guān)節(jié)，在目前踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)尚不成熟的情況下，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療踝關(guān)節(jié)嚴重病變的良好方法。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)方法較多，均取得了良好效果，為了進一步明確雙加壓螺釘在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用效果及存在的問題，我們對臨床病例進行了隨訪，以期對臨床工作有一些借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為了統(tǒng)一標準，本組只將因重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病行踝關(guān)節(jié)融合的病例納入研究對象。2008年3月至2011年1月，我們對11 例重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者行手術(shù)治療，其中男4 例，女7 例；年齡55～72 歲，平均61 歲。主要臨床癥狀為跛行、行走距離受限、踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。納入標準：a)術(shù)前及術(shù)后的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT等影像資料完整齊備。b)有完整的病歷隨訪資料及術(shù)前、術(shù)后的AOFAS評分。c)排除影響預(yù)后的其他合并癥，如創(chuàng)傷后退行性變、運動神經(jīng)元疾患等。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取仰臥位，患側(cè)腰部及臀部墊軟枕，身體向?qū)?cè)傾斜約30°，取踝關(guān)節(jié)外側(cè)正中切口，切口長8～10 cm，依次切開暴露腓骨遠段至外踝尖，注意保護血管神經(jīng)，電鋸于下脛腓聯(lián)合上3～4 cm處行矢狀面斜行截骨，截骨平面與正中矢狀面成角約45°。切斷下脛腓聯(lián)合，保持外側(cè)副韌帶完整，將腓骨翻向遠端備用，暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，切除增生骨贅，使用擺鋸截除脛距關(guān)節(jié)面兩側(cè)軟骨各約3.0 mm，注意截骨方向以保證關(guān)節(jié)對合后踝關(guān)節(jié)處于中立位；再取內(nèi)踝切口，暴露內(nèi)踝，行內(nèi)踝截骨，截骨線位于踝關(guān)節(jié)間隙遠側(cè)約0.5 cm，保持內(nèi)側(cè)三角韌帶完整，將骨瓣翻向遠側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，清除內(nèi)側(cè)殘留軟骨及骨贅，清除內(nèi)踝骨瓣內(nèi)側(cè)軟骨及距骨內(nèi)側(cè)相對應(yīng)的軟骨組織，確認踝關(guān)節(jié)對合后位置合適，以3枚2.0 mm克氏針臨時固定，透視再次確認位置滿意后以3枚雙加壓螺釘固定，內(nèi)踝骨瓣以1枚加壓螺釘固定，去除腓骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及脛骨遠端外側(cè)、距骨外側(cè)皮質(zhì)，將腓骨貼附于脛骨及距骨外側(cè)以2枚螺釘固定。最終確認位置滿意后，沖洗并留置負壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后鼓勵患肢相鄰關(guān)節(jié)主動活動，冰敷并抬高患肢，使用靜脈抗生素3 d預(yù)防感染，肝素抗凝7～10 d，短腿管型石膏固定10～12周，避免負重。術(shù)后拍片確認骨痂充分形成后，拆除石膏，逐步過渡到完全負重。

2 結(jié) 果

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。術(shù)后10～16周骨性融合，平均13周。末次隨訪時患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全緩解，未出現(xiàn)感染，切口愈合不良，融合失敗等并發(fā)癥，患者步態(tài)良好不伴疼痛。末次隨訪時AOFAS評分平均為82分，與術(shù)前平均39分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。優(yōu)6 例，良4 例，差1 例，優(yōu)良率90.9%，其中1 例術(shù)后評分50分，評定為差，主要為術(shù)中固定位置欠佳，術(shù)后融合于輕度內(nèi)翻位，行走時踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛明顯，經(jīng)反復(fù)調(diào)整矯形鞋墊后癥狀好轉(zhuǎn)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1術(shù)前雙踝關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)圖2術(shù)前左踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線圖3術(shù)后3個月正位X圖4術(shù)后3個月側(cè)位X線

正常，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、硬化 片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，前唇增生 線片示3枚雙加壓螺釘固 片示踝關(guān)節(jié)中立位，螺釘定踝關(guān)節(jié)，內(nèi)外踝螺釘固 不能進入距下關(guān)節(jié)，骨折定截骨，骨折基本愈合 基本愈合

3 討 論

踝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)病在臨床工作中并不少見，患者往往以疼痛及行走距離受限就診，踝關(guān)節(jié)置換理論上是最好的治療方法，既能終止疼痛又能保留關(guān)節(jié)的活動，從而獲得良好的步態(tài)，但踝關(guān)節(jié)置換技術(shù)及假體設(shè)計目前仍不十分成熟，在此情況下，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療踝關(guān)節(jié)嚴重損傷的常用方法，并且取得了較好的臨床效果。

踝關(guān)節(jié)屬于屈戊關(guān)節(jié)，距骨滑車前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時，踝穴緊扣滑車，相對較穩(wěn)定；踝關(guān)節(jié)跖屈時，相對較窄的距骨后部進入踝穴，踝關(guān)節(jié)在水平面上相對不穩(wěn)，容易損傷。因此伴隨踝關(guān)節(jié)的跖屈和背屈，內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻同時存在，并且跖屈越大，內(nèi)收、外展的范圍也越大[11]。因此踝關(guān)節(jié)是個生物力學(xué)極其復(fù)雜的關(guān)節(jié)，絕非只產(chǎn)生單純的屈伸運動，踝關(guān)節(jié)融合后，對相鄰關(guān)節(jié)的影響應(yīng)得到進一步重視和研究。

踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)運動的結(jié)合，能更好地發(fā)揮吸收振蕩、緩沖地面反作用力的功能。如果融合了距下關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)必須直接對地面的反作用力作出適應(yīng)性活動，可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期出現(xiàn)或加重[1]。同樣，如果融合了踝關(guān)節(jié)也會加速距下關(guān)節(jié)的退變，從而產(chǎn)生距下關(guān)節(jié)炎。正常步態(tài)中，背伸、跖屈發(fā)生于踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)融合后矢狀面運動減少直接影響到行走過程中的推進力及步態(tài)，必須由跗橫關(guān)節(jié)過度活動加以代償，跗橫關(guān)節(jié)長期的過度負荷將導(dǎo)致退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[2]。因此，術(shù)前應(yīng)仔細評估距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)的情況，只有距下關(guān)節(jié)及跗橫關(guān)節(jié)等相鄰關(guān)節(jié)不存在明確退變的前提下才能考慮行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，否則踝關(guān)節(jié)融合后相鄰關(guān)節(jié)退變疼痛將嚴重影響患者步態(tài)及手術(shù)療效。Coester等[3]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后患側(cè)下肢骨關(guān)節(jié)病發(fā)生情況較非手術(shù)側(cè)明顯嚴重，這說明對于術(shù)前相鄰關(guān)節(jié)已經(jīng)退變明顯的患者，行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后可能產(chǎn)生較差的臨床效果。因此踝關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要，并非所有重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者行踝關(guān)節(jié)融合都能獲得優(yōu)良的臨床效果，本組病例術(shù)前均嚴格評估患足相鄰關(guān)節(jié)情況，通過患足負重正側(cè)位X線片及查體明確相鄰關(guān)節(jié)狀況，只對距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)情況良好的病例行踝關(guān)節(jié)融合，至末次隨訪時相鄰關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯退變，取得了良好地臨床效果，但遠期效果仍待進一步隨訪研究。

Zwipp等[4]采用螺釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)94 例，術(shù)后平均隨訪5.9年，繼發(fā)性距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)炎發(fā)生率分別為17%和11%，分別有30%及19%的患者術(shù)前原有距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)炎進展加重。因此，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)會加重相鄰關(guān)節(jié)的退變，術(shù)前對相鄰關(guān)節(jié)的仔細的評估是取得良好手術(shù)療效的重要因素，同時應(yīng)注意足趾部畸形的(如拇外翻，錘狀指等畸形)矯正和整個下肢其他部位的功能重建，以提供足部負重行走的足夠肌力。本組至隨訪時未出現(xiàn)明顯的相鄰關(guān)節(jié)退變，可能與隨訪時間相對較短有關(guān)。

踝關(guān)節(jié)融合位置對于取得良好的手術(shù)療效同樣重要，術(shù)中在透視下確保截骨面充分接觸，并且關(guān)節(jié)在矢狀面及冠狀面均處于中立位，矢狀面的中立位往往較易確定，因此冠狀面的中立位顯得尤為重要，當(dāng)然在決定冠狀面固定位置時要參考前足位置，避免前足過度旋前或旋后。本組病例中1 例患者融合位置欠佳，踝關(guān)節(jié)融合于輕度內(nèi)翻位，患者開始負重行走后踝關(guān)節(jié)疼痛，行走距離仍然受限，癥狀改善不明顯，AOFAS評分為50分，給予反復(fù)調(diào)整矯形鞋墊后癥狀好轉(zhuǎn)，佩戴矯形鞋墊下AOFAS評分為69分，因此踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中應(yīng)充分重視對融合位置的反復(fù)確認。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇，本組病例采用外側(cè)入路，其最大的優(yōu)勢在于顯露充分，截除腓骨遠端后能夠暴露脛骨遠端和距骨外側(cè)、前側(cè)面，能較容易地顯露脛距關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)面的處理。外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨行踝關(guān)節(jié)融合是由Adams于1948年首先報道，但后來發(fā)現(xiàn)該術(shù)式的延遲愈合及骨不愈合率均較高，主要原因在于融合時缺少有效加壓[5]。直到1991年，Holt等[6]報道了迄今為止公認的標準外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括取外踝松質(zhì)骨植骨以及加壓融合技術(shù)，融合成功率可達93%。本組手術(shù)中將截斷的腓骨去除腓骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，將其貼附于脛骨及距骨外側(cè)以螺釘固定，加強了踝關(guān)節(jié)融合螺釘固定的效果，保持了踝關(guān)節(jié)良好的外形，保留了距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免了距下關(guān)節(jié)的早期退變，而且提高了關(guān)節(jié)融合率。Thordarson等[7]生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨行踝關(guān)節(jié)融合時，以腓骨遠端松質(zhì)骨植骨相對于直接融合能有效增加融合的穩(wěn)定性，尤其是抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，也同樣證明了這一點。

關(guān)于內(nèi)踝是否截骨可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及術(shù)中具體情況具體對待，不做內(nèi)踝截骨，通過內(nèi)踝間隙同樣能完成內(nèi)踝骨贅及殘留軟骨的切除，但我們認為術(shù)中行內(nèi)踝截骨更有利于視野的暴露，更好的確認融合位置，并且能將內(nèi)踝遠端骨瓣外移與距骨貼附更佳，形成骨板植骨，有利于踝關(guān)節(jié)融合及提高術(shù)后初始穩(wěn)定性，從而提高手術(shù)療效。

本組手術(shù)均采用雙加壓螺釘內(nèi)固定，空心加壓螺釘是最常用的內(nèi)固定材料，Akra等[8]報道其融合率可達90%～100%，但對于老年骨質(zhì)疏松患者，常無法達到滿意的加壓效果，并且往往很難植入足夠數(shù)量的加壓螺釘，降低了固定效果，由于距骨內(nèi)空間有限，對于二次調(diào)整螺釘位置較為困難，對于初次操作者存在一定技術(shù)難度。因此我們在本組11 例患者應(yīng)用螺釘內(nèi)固定行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時，術(shù)后均行短腿管形石膏固定踝關(guān)節(jié)至少10～12周，但這將導(dǎo)致患肢廢用性骨質(zhì)疏松，肌腱黏連、關(guān)節(jié)囊攣縮等問題，本組病例中雖然踝關(guān)節(jié)全部融合，但所有病例因術(shù)后長時間的外固定均產(chǎn)生不同程度的上述問題，在選擇內(nèi)固定方式時應(yīng)將此考慮在內(nèi)。

綜上所述，我們認為只要做到術(shù)前充分評估相鄰關(guān)節(jié)狀態(tài)，術(shù)中重點確認融合位置，術(shù)后充分輔助外固定，雙加壓螺釘關(guān)節(jié)融合治療重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病能取得良好的臨床效果。

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