尺骨莖突骨折對(duì)外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的影響

謝小肖，鄭欣，邱旭升，施鴻飛，何源龍，李東亞，袁翰，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，對(duì)于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療難以達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位及有效固定的目的，常需手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療此類(lèi)不穩(wěn)定性骨折可采用鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定、克氏針固定或聯(lián)合采用上述方法。外固定支架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定以其微創(chuàng)、可有效維持橈骨高度、避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)近年來(lái)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[2-4]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折常常合并有尺骨莖突骨折，關(guān)于尺骨莖突骨折是否影響橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[5]尺骨莖突骨折的分型及移位程度對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒(méi)有影響；然而Zoetsch等[6]認(rèn)為尺骨莖突骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能會(huì)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。本院于2009年1月至2011年12月采用外固定支架治療118 例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，現(xiàn)將所有患者術(shù)后隨訪資料歸納總結(jié)分析，以探討尺骨莖突骨折對(duì)外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究入選病例為采用外固定支架治療的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的影像學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)包括：a)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角大于20°；b)干骺端呈粉碎性骨折；c)橈骨高度縮短大于5 mm；d)合并尺骨遠(yuǎn)端骨折；也包括“手法復(fù)位+夾板或石膏固定”保守治療后橈骨高度縮短大于2 mm、關(guān)節(jié)面移位大于2 mm或背側(cè)成角大于10°。所有入選病例均為單側(cè)閉合性骨折，術(shù)中常規(guī)檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例不在本研究范圍之內(nèi)。2009年1月至2011年12月期間，118 例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者入選本次研究。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.3個(gè)月。118 例患者中男57 例，女61 例，年齡范圍為35～72 歲，69 例合并有尺骨莖突骨折，49 例無(wú)尺骨莖突骨折。根據(jù)尺骨莖突骨折情況分為三組，A組尺骨莖突基底部骨折、B組尺骨莖突尖部骨折、C組無(wú)尺骨莖突骨折。在腕關(guān)節(jié)的正位X線(xiàn)片上，如果骨折線(xiàn)位于尺骨莖突頂點(diǎn)到尺骨莖突基底連線(xiàn)中點(diǎn)的近端，稱(chēng)為尺骨莖突基底部骨折；骨折線(xiàn)位于尺骨莖突頂點(diǎn)到尺骨莖突基底連線(xiàn)中點(diǎn)的遠(yuǎn)端，稱(chēng)為尺骨莖突尖部骨折[7]。本組病例按AO分型，A3型6 例，B2型26 例，B3型27 例，C2型34 例，C3型25 例。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 病例資料分組

1.2 手術(shù)方法 分別于骨折線(xiàn)近端5～10 cm橈骨干和第2掌骨基底部作一縱行小切口，鈍性分離至骨面，注意保護(hù)血管、神經(jīng)、肌腱等結(jié)構(gòu)。直視下在橈骨干和第2掌骨基底部鉆入直徑為2.5 mm的螺紋針。在X線(xiàn)透視下手法牽引橈腕關(guān)節(jié)達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位后緊鎖外固定支架，術(shù)中根據(jù)骨折塊移位情況，在X線(xiàn)透視下于掌側(cè)或背側(cè)做小切口撬撥復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后6～8周拆除外固定支架和克氏針。

1.3 療效和并發(fā)癥評(píng)估 行患肢腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線(xiàn)攝片，評(píng)估骨折愈合情況及骨折端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)情況。應(yīng)用本院影像工作站系統(tǒng)測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，用角度測(cè)量尺測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后)，行Gartland-Werley功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)三組患者之間影像學(xué)參數(shù)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley評(píng)分的差異，應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合率 本組118 例患者，平均隨訪時(shí)間為15.3個(gè)月(12～24個(gè)月)，末次隨訪時(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折均達(dá)到骨性愈合。尺骨莖突骨折患者有69 例，其中骨折愈合者19 例，總愈合率28%，A組占28%(13/46)，B組占26%(6/23)，兩者愈合率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.849)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 末次隨訪時(shí)三組病例之間在影像學(xué)參數(shù)掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 末次隨訪時(shí)三組病例之間在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

2.4 功能評(píng)分結(jié)果 末次隨訪時(shí)三組病例Gartland-Werley評(píng)分值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

表2 三組病例末次隨訪時(shí)隨訪結(jié)果比較

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥情況：有6 例(5.1%)患者出現(xiàn)釘?shù)辣頊\感染，給予局部換藥清創(chuàng)輔以口服抗生素治療后，感染均得到控制。有5 例(4.2%)終末隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，給予NSAID藥物口服或局部激素封閉注射治療后，疼痛均得到緩解。有1 例(0.8%)患者螺紋針出現(xiàn)局部松動(dòng)，及時(shí)采用石膏托輔助加強(qiáng)固定。未發(fā)生骨不連和神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。

典型病例為一55 歲女性患者，摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，尺骨莖突基底部骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常常合并尺骨莖突骨折。Souer等[8]的研究顯示在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，有50%～65%合并尺骨莖突骨折。本研究中，58%的病例合并尺骨莖突骨折，與Souer的研究結(jié)果基本一致。對(duì)于尺骨莖突骨折的處理一直存在爭(zhēng)議，Hauck等[9]認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折移位超過(guò)2 mm時(shí)常常伴有腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)的損傷，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)一些例如活動(dòng)度減少、活動(dòng)時(shí)疼痛、握力降低等并發(fā)癥，因此認(rèn)為尺骨莖突骨折需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。相反，Sammer等[10]對(duì)144 例下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折移位程度、骨折線(xiàn)部位對(duì)患者腕關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。Kim等[11]研究了91 例行切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的橈骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突骨折與否對(duì)腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并沒(méi)有影響。本研究結(jié)果顯示，尺骨莖突骨折不做任何治療對(duì)外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效無(wú)明顯影響，與Sammer和Kim的研究結(jié)果相似。

圖1 腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片顯示橈骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折

圖2 橈骨遠(yuǎn)端骨折“外固定支架+經(jīng)皮克氏針”治療術(shù)后， X線(xiàn)片提示骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整

通常認(rèn)為，三角纖維軟骨復(fù)合體是影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素之一，尺骨莖突為T(mén)FCC的附著點(diǎn)，當(dāng)尺骨莖突發(fā)生骨折，特別是基底部骨折時(shí)可能通過(guò)損傷TFCC導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。然而，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定之間的聯(lián)系尚不明確。Richards等[12]研究顯示，在平均年齡54 歲的患者中，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)關(guān)聯(lián)性。May等[13]對(duì)166 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者幾乎都伴有尺骨莖突骨折的存在。但是，Lindau等[14]研究了尺骨莖突骨折與下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定與尺骨莖突骨折與否及其是否愈合不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)性。為排除下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)對(duì)結(jié)果可能的影響，本研究的入選病例均為下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，同時(shí)，為了排除部分患者早期患肢功能鍛煉不及時(shí)造成的影響，我們選擇末次隨訪時(shí)的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究的入選病例還排除了年齡、性別等因素對(duì)研究結(jié)果的影響，年齡范圍在35到72 歲之間，且各組病例之間在性別分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架治療術(shù)后，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛。本研究中，末次隨訪時(shí)有5 例患者在日常活動(dòng)中出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，占總隨訪病例的4.2%，其中A組2 例，B組2 例，C組1 例，分析原因可能與橈骨高度短縮、橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)等因素有關(guān)。有6 例患者早期釘?shù)栏腥荆鶠闇\表性感染，及時(shí)對(duì)傷口局部清創(chuàng)換藥處理輔以敏感抗生素口服治療后，感染均得到有效控制。有1 例患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕度螺紋針?biāo)蓜?dòng)，該患者為68 歲老年女性，分析原因可能為老年性骨質(zhì)疏松致螺紋針把持力下降，及時(shí)用石膏托輔助加強(qiáng)固定，術(shù)后3個(gè)月時(shí)顯示骨折骨性愈合。

本研究結(jié)果顯示，使用外固定支架治療的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，若其下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對(duì)其伴有的尺骨莖突骨折不做任何治療并不影響其術(shù)后療效。我們的研究還存在不足之處，例如：在研究對(duì)象分組方面，缺乏尺骨莖突骨折行手術(shù)治療組做為有效對(duì)照，有待進(jìn)一步的深入研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nesbitt KS，F(xiàn)ailla JM，Les C.Assessment of instability factors in adult distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2004，29(6)：1128-1138.

[2]Grewal R，MacDermid JC，King GJ，etal.Open reduction internal fixation versus percutaneous pinning with external fixation of distal radius fractures：A prospective，randomized clinical trial[J].J Hand Surg Am，2011，36(12)：1899-1906.

[3]周軍，楊惠林，關(guān)海山，等.外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(4)：201-203.

[4]陳一心，王駿飛，邱旭升，等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的微創(chuàng)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(9)：791-793.

[5]Kim JK，Koh YD，Do NH.Should an ulnar styloid fracture be fixed following volar plate fixation of a distal ra-dial fracture?[J].J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(1)：1-6.

[6]Zoetsch S，Kraus T，Weinberg AM，etal.Fracture of the ulnar styloid process negatively influences the outcome of paediatric fractures of the distal radius[J].Acta Orthop Bel，2013，79(1)：48-53.

[7]Lafontaine M，Hardy D，Delince P.Stability assessment of distal radius fractures[J].Injury，1989，20(4)：208-210.

[8]Souer JS，Ring D，Matschke S，etal.Effect of an unrepaired fracture of the ulnar styloid base on outcome after plate and screw fixation of a distal radial fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(4)：830-838.

[9]Hauck RM，Skahen J，3rd，Palmer AK.Classification and treatment of ulnar styloid nonunion[J].J Hand Surg Am，1996，21(3)：418-422.

[10]Sammer DM，Shah HM，Shauver MJ，etal.The effect of ulnar styloid fractures on patient-rated outcomes after volar locking plating of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2009，34(9)：1595-1602.

[11]Kim JK，Yun YH，Kim DJ，etal.Comparison of united and nonunited fractures of the ulnar styloid following volar plate fixation of distal radius fractures[J].Injury，2011，42(4)：371-375.

[12]Richards RS，Bennett JD，Roth JH，etal.Arthroscopic diagnosis of intra-articular soft tissue injuries associated with distal radial fractures[J].J Hand Surg Am，1997，22(5)：772-776.

[13]May MM，Lawton JN，Blazar PE.Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures：incidence and implications for distal radioulnar joint instability[J].J Hand Surg Am，2002，27(6)：965-971.

[14]Lindau T，Adlercreutz C，Aspenberg P.Peripheral tears of the triangular fibrocartilage complex cause distal radioulnar joint instability after distal radial fractures[J].J Hand Surg Am，2000，25(3)：464-468.