有限切開內固定治療Pilon骨折的臨床觀察

楊鐵翼，馮曉東

(內蒙古醫科大學第二附屬醫院創傷科，內蒙古 呼和浩特 010059)

Pilon骨折一般指脛骨遠端1/3涉及關節面的骨折，關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端骨質壓縮，常合并有腓骨下1/3段骨折和嚴重軟組織挫傷。Pilon骨折約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的7%～10%[1]。Pilon骨折的治療是具有難度的，Pilon骨折的臨床治療選擇不一，焦點在于選擇何種骨折的固定方式及適宜的手術時機[2]。本文對2011年1月至2013年1月期間內蒙古醫科大學第二附屬醫院應用不同手術術式治療45 例Pilon患者的療效進行對比，旨在探討Pilon骨折治療方法的選擇及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的45 例Pilon骨折患者均是我院2011年1月至2013年1月住院手術治療患者。其中男27 例，女18 例；年齡18～67 歲。高處墜落傷16 例，車禍傷9 例，扭傷11 例，重物砸壓傷9 例。均為閉合損傷，AO分型均為C3型，其中合并腓骨骨折的31 例，術前均拍攝踝關節正側位X線片、踝關節CT，其中21名患者進行踝關節三維重建。23 例應用常規手術方式治療，22 例應用有限切開內固定加拉力螺釘固定。

1.2 手術方法 患者連續硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規應用止血帶。有限切開術式在患者傷后6～14 d時手術，合并腓骨骨折，解剖復位后應用外踝鎖定接骨板或1/3管型接骨板固定，脛骨采用前內側切口，不切開伸肌鞘管，對于骺端嚴重壓縮或塌陷患者行植入異體骨或自體髂骨填充，C型臂下以距骨為模版復位關節面，骨折復位鉗復位固定骨折塊，拉力螺釘固定，內側支撐鎖定鋼板固定。常規手術方式與有限切開采取相同切口，但切開伸肌鞘管，完全暴露脛距關節，直視下復位踝關節面，以拉力螺釘及內側支撐鎖定鋼板固定。

1.3 療效評定標準 臨床療效的評價依據Mazur踝關節評價分級系統，大于92分為優，患者踝關節無腫痛，正常步態，活動自如；87～92分為良，患者踝關節輕度腫痛；65～86分為中，患者踝關節活動時腫痛；小于65分為差，患者行走或靜息痛，跛行，踝關節腫脹[3]。

2 結 果

45 例患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均9個月。骨折愈合時間6～9個月，平均5.3個月，無骨折不愈合病例出現。Mazur評分結果，應用有限切開組患者優14 例，良5 例，中2 例，差1 例；常規切開組優10 例，良6 例，中4 例，差3 例。常規手術患者2 例發生難復性踝關節前脫位，2 例嚴重創傷性關節炎，3 例切口感染經積極治療，踝關節評分為中；有限切開組發生1 例嚴重創傷性關節炎，無感染及難復性踝關節前脫位患者發生。兩組病例Mazur評分結果應用秩和檢驗進行比較分析，P<0.05為差異有統計學意義。

3 討 論

3.1 術前準備、手術原則 患者術前均常規攝踝關節正側位X線片、行踝關節CT及三維成像檢查，并根據X線片描繪模板，進行術前模擬手術切口選擇及螺釘、接骨板合理放置。手術前后切口保留7 cm寬皮膚“橋”，皮膚“橋”越寬越理想，外側切口位于腓骨后緣而非腓骨正中，前側切口可呈緩慢弧線通向內踝尖。

Pilon骨折的治療遵循Ruedi和Allower倡導的AO/ASIF組織的切開復位內固定原則：a)并發腓骨骨折時，先復位和固定腓骨；b)恢復下肢的力線；c)恢復脛骨遠端關節面的完整性；d)恢復下脛腓聯合的解剖關系；e)脛骨骨折支撐固定；f)脛骨遠端干骺端缺損植骨。

3.2 手術時機 Pilon骨折治療過程中患者脛骨遠端腫脹程度及軟組織條件決定手術的時機及療效。小腿下段前側皮膚緊，移動性小，血供較差，損傷后愈合較慢，同時Pilon骨折常造成局部軟組織挫傷嚴重，因而合適的手術時機對于預防因軟組織而發生的并發癥至關重要。Sirkin等[4]認為，在局部還處于腫脹、軟組織條件不穩定時，進行切開復位內固定術具有很大的危險性，并且增加并發癥的發生率。一般手術選擇在患者傷后6～8 h患肢軟組織開始腫脹之前，另一時間段是患者傷后6～14 d，患肢腫脹高峰期過后；骨折3周后，血腫逐漸機化形成肉芽組織，骨端吸收，此時進行手術復位骨折較為困難，影響患者踝關節遠期療效。

3.3 手術方法 開放性骨折徹底的清創是骨折愈合、功能恢復的基礎。選定合適的內固定物，在直視下或有限切開CT指引下以距骨為模板復位踝關節面，充分植骨，內固定物以內側支撐鎖定接骨板為主，結合拉力螺釘固定。必須指出的是復雜粉碎性Pilon骨折的內固定，應充分考慮到軟組織的承受能力，避免在軟組織急性損傷期間直接切開復位內固定，可分步延期進行手術[5]。充分做好術前準備，可先行外固定架恢復脛骨長度，這樣有利于軟組織的穩定[6]。如果合并腓骨骨折也可先行腓骨切開復位內固定術，恢復下肢長度，同時通過骨膜牽拉作用復位脛骨骨折，防止對軟組織的二次損傷。對于脛腓骨固定順序問題，文獻多數報道認為應首先行腓骨的固定恢復下肢的力線和長度，然后行脛骨外固定架[7]。我們認為手術的主要目標是恢復下肢良好的對位和對線，可具體問題具體分析。對于粉碎型Pilon骨折骨折碎片較小時有時可應用拼接式的骨縫合術，術后石膏托外固定6～8周；石膏未拆除時應積極行足趾及下肢肌肉等長舒縮活動，去除石膏后在不負重情況下做踝關節屈伸功能鍛煉；合并有腓骨下1/3段骨折的，同時應用克氏針或鋼板內固定，穩定踝關節，這對Pilon骨折治療至關重要[8]。對于脛腓骨遠端粉碎嚴重、復位后出現固定不牢固時可加用外固定架固定在脛骨與跟骨、跗骨上，這樣就可以糾正脛骨短縮趨勢，增強穩定性[9-11]。術中復位脛骨遠端關節面時應最大限度地保護軟組織，有限切開小腿伸肌鞘管并縫合，能有效預防感染、踝關節難復性脫位等并發癥。

脛骨Pilon骨折的治療對踝關節面復位要求較高，復位不佳將導致創傷性關節炎等并發癥的發生。目前對Pilon骨折的治療方法較多，具體術后療效說法不一。我們通過臨床治療認為Pilon骨折治療的關鍵是要有完善的術前準備，并且依據手術原則，適當合時的掌握手術時機，根據不同的骨折情況，區別對待，選擇恰當的手術方式去治療骨折，才能取得良好的手術效果，同時可以最大限度地減少并發癥。

參考文獻：

[1]Bone L，Stegemann P，McNamara K，etal.Ext ernal fixat ion of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1993(292)：101.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2007：800-803.

[3]陸春，董桂甫，紀德朋.小腿脛前筋膜骨膜瓣在脛骨干骨折早期應用的臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，6(2)：124-129.

[4]Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T.A staged p-rotocol for soft tissue management in the treatment of com-plex pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2004，18(8Suppl)： 32-38.

[5]周雁明.脛骨遠端Pilon 骨折的治療體會[J].中外醫療，2012，31(9)：78.

[6]黃雷，張峰，葉明翰，等.分階段延期切開復位內固定治療嚴重Pilon骨折[J].中華創傷雜志，2007，9：689-691.

[7]魏萬福，辛景義，張鐵良.外固定器結合有限內固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(10)：829-831.

[8]李志權，曾雄，陳家鳴，等.分期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2012，14(7)：641-645.

[9]李超.嚴重 Pilon 骨折的治療方法探討[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20(11) ：743-745.

[10]毛偉民，張經偉.Ⅱ、Ⅲ型 Pilon 骨折的治療策略[J].實用骨科雜志，2007，13(12) ：718-719.

[11]羅從風，曾炳芳.Pilon 骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(3) ：230-232.