髖關節結核臨床診療進展

范猛，姜文學

(天津市第一中心醫院骨科，天津 300192)

髖關節結核的發病率約占全身骨關節結核的15%，僅次于脊柱結核[1]。近年來骨關節結核病死灰復燃，為骨科工作者敲響了警鐘[2]。髖關節結核可表現為滑膜結核或骨結核。骨結核可以是關節內的也可以是關節外的。滑膜結核和關節內結核的癥狀、體征以及放射學表現可以與其他關節內疾病很相似，如滑膜炎、類風濕性關節炎、骨關節炎以及骨壞死。如果能夠早期診斷并及時治療，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的關節功能[3]。不進行治療的患者會出現進行性的髖關節破壞，必須早期治療以挽救關節[1]。在此對髖關節結核的國內外診斷和治療進展綜述如下。

1 髖關節結核的診斷

骨關節結核的確診依賴于細菌學及組織學的檢查。骨關節結核菌量低(103～104/mL)，結核桿菌培養難度高且生長緩慢，僅有10%～30%的患者可以通過細菌學檢查確診，而患者經常沒有典型的癥狀、體征及影像學表現，需要結合血清學、免疫學、分子及組織學的檢查以獲得早期的診斷[4]。甚至有一部分患者需要借助試驗性抗結核治療獲得早期診斷與治療[5]。

1.1 臨床特征 髖關節結核通常在20～39 歲之間發病，而在一些富裕人群中發病年齡會更高。通常表現為疼痛和關節活動障礙。特點是發病隱匿，單關節受累，伴有低熱、乏力(午后多見)、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等。在疾病的活動期，患者可能表現為疼痛及跛行，會使患者在夜間痛醒。部分患者因為病灶快速發展造成骨質破壞及形成膿腫，致骨關節腔內壓力升高和產生炎癥刺激的急性癥狀，會有劇烈疼痛。髖關節與膝關節的感覺神經支配有重疊現象，髖關節結核患者可以出現膝關節部位疼痛。髖周以及下腹部的肌肉會出現明顯的保護性痙攣。隨著疾病發展可以出現寒性膿腫，并可能伴有竇道形成，髖關節固定畸形，髖關節病理性脫位。

1.2 影像學表現 關節結核的影像學特點包括關節積液、皮質不規則、溶骨性病灶、關節間隙進行性狹窄以及骨膜新骨形成[6]。X線攝片檢查對診斷骨與關節結核十分重要[5]。早期X線檢查不能發現明顯的改變，隨后可以發現軟組織腫脹和關節面顯示不清。隨著疾病的進展，可以看到關節邊緣的破壞，隨后出現軟骨破壞和關節間隙狹窄以及骨量丟失[7]。Phemister三聯征，包括關節周圍的骨質疏松、周圍的骨質破壞以及漸進性的關節間隙狹窄，可以提示關節結核的診斷，但不是特異性表現[8]。關節結核晚期的特點是嚴重的關節破壞，在活動性感染消失后最終會出現硬化和關節的纖維強直。CT有助于評價骨破壞的程度、死骨形成以及病灶周圍寒性膿腫的位置和范圍。MRI檢查可以在炎性浸潤階段就顯示出異常信號，具有早期診斷的價值[5]，可以在X線表現正常時期的早期發現關節積液和滑膜病變，軟骨以及軟骨下骨的破壞，骨髓信號的改變可以提示骨髓炎或骨髓水腫，但MRI的表現并不是特異性的，明確診斷還要依賴于組織學檢查[9]。超聲波檢查可以發現關節積液以及寒性膿腫，并可進行導引下穿刺活檢，有助于確診。

1.3 血液學檢查 在結核的活動期通常會有淋巴細胞比例增高、血紅蛋白減低以及血沉增快。血沉并不是結核活動期的特異性指標，但監測血沉有助于了解病情的變化[3]。對血清進行結核抗體檢測有助于關節結核的診斷，包括膠體金、蛋白芯片等方法，敏感度可達92.5%，特異性可達95%[10]。近年來，應用酶聯免疫斑點試驗法(enzyme-linked immune spot，ELISPOT)定量檢測受檢者外周血單個核細胞對結核分枝桿菌抗原特異性IFN-γ釋放反應來診斷結核菌感染，開始被國內外應用于關節結核感染的診斷[11，12]。

1.4 結核菌素實驗 結核菌素試劑有兩種，一種為舊結核菌素(old tuberculin，OT)，一種為純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)。國際上常用的PPD-RT23(1958年丹麥生產的更純更濃PPD，為WHO推薦制劑)，已經取代OT[13]。結核菌素試驗方法很多，目前常用的是芒圖(Mantoux)氏法。結核菌素反應越強，說明結核菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。陰性反應則結核的可能性較小，但必須注意以下因素，即使是結核病也可以陰性：老年人、嚴重或全身播散性結核病、營養不良、免疫缺陷及使用免疫抑制劑者，合并支原體肺炎、腫瘤、病毒感染、結節病等[14]。

1.5 細菌學檢查 常規的結核病細菌學檢查包括涂片抗酸染色鏡檢和分離培養。涂片抗酸染色鏡檢簡便而快速，是臨床最常用的方法，但敏感性很差，特異性低，且易受檢測環境的影響。結核分枝桿菌的分離培養困難需要較高的檢驗條件與技術，耗時長，且只能檢測活的結核分枝桿菌，易受抗結核治療的影響，敏感性和陽性率低。近年來出現的快速培養系統BACTEC和BACTEC-alert較傳統方法提高了敏感性，骨關節結核結核菌培養陽性率可到42%～57.97%[15，16]。聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction，PCR)檢測關節結核標本結核分枝桿菌脫氧核糖核酸(deoxyribonucleiacaid，DNA)是一種敏感、特異、快速、簡便、標本微量的關節結核標本結核分枝桿菌檢測方法[17]。根據選取基因片段以及檢測標本的不同，已報道了57.6%～98%的敏感性，也可聯合16S核糖體片段，進一步提高敏感性和特異性[4，18]。PCR對于關節結核的早期快速診斷與鑒別診斷具有極其重要的臨床價值，但并不能取代細菌培養[19]。

1.6 病理組織學 骨關節結核病理組織學檢查的陽性率據報道為72%～100%，表現為干酪樣壞死、上皮樣細胞肉芽腫和朗罕氏巨細胞[4]。如果患者已經進行長時間的抗結核治療，則表現可能不典型。活檢方法包括細針抽吸，以及中心活檢和切開活檢。病理組織學檢查對標本取材的位置、標本量和性質要求非常嚴格，取材不滿意將導致檢查結果不準確。關節鏡檢查及滑膜活檢對滑膜結核的早期診斷具有重要價值[5]。

2 髖關節結核的治療

髖關節結核全身治療和局部治療同樣重要，抗結核藥物是治療的關鍵，一般應用1～1.5年，用藥原則為早期、聯合、適量、規律、全程；滑膜結核可以在關節腔內注射抗結核藥物[5]。在疾病活動期，可用支具將髖關節固定在功能位，有屈曲畸形者應行皮膚牽引。長時間的制動可能會繼發關節強直，早期的關節結核患者應在肌肉痙攣緩解后允許每天間斷的進行關節活動以保護關節功能[3]。可在患者蘇醒的時候，每小時進行5 min髖關節主動以及輔助運動，鼓勵患者屈曲、外展、外旋髖關節，并逐步的加大幅度。固定3～4個月后患者可以離床活動，并且部分的負重，在4～6個月后可逐漸過渡到完全負重[1]。如果能夠早期診斷并及時治療，90%～95%的患者都可以治愈并保留接近正常的關節功能[3]。保守治療效果欠佳的患者，應該進行關節清理手術。旋轉關節可以做到充分的滑膜切除，而無需進行髖關節脫位。關節軟骨要盡量多的保留，不可以額外的剝離關節軟骨，關節周圍的血管要盡量的保留，以減少如骨壞死等并發癥出現[1]。孫繼桐等[20]報道，使用關節鏡治療髖關節結核取得良好療效，可進行徹底關節清理，可以減少創傷，徹底清除病灶，減少開放手術引起的切口不愈合、竇道形成等并發癥。

如果進行了充分的治療，預后仍很差，功能不良，應考慮以下的治療方法[1]：a)股骨近端截骨。關節進入無痛性強直之后，患者可能需要糾正性截骨以使髖關節位于一個更好的位置。這種治療方法近來已經逐漸被拋棄，因為其會改變股骨近端解剖，不利于后期進行人工關節置換。b)關節融合。隨著藥物治療的進展以及關節融合術后功能不良，這種治療方法很少采用。c)關節切除成形術。這種手術方法可以提供一個無痛的、可以活動的關節并校正畸形，去除大部分的感染組織，幫助控制疾病。然而，一般會短縮大約1.5 cm，而且關節持續不穩。d)全髖關節置換術。是否應該對髖關節結核患者進行髖關節置換仍有爭論，然而隨著關節置換成功病例報道的增多，目前爭論主要集中于手術時機[21]。Hardinge等建議延遲手術，建議手術在膿腫沒有引流后20年或者髖關節融合后10年進行；然而Johnson等認為活動感染持續的時間并不是決定因素，無論何時進行手術總是具有感染留存及復發的風險[1]。近年來，Wang等采取一期病灶清除并人工關節置換治療活動期髖關節結核取得滿意療效，髖關節功能良好，并發癥很少發生，且結核感染復發率極低，共65 例患者中僅有1 例未嚴格遵守藥物治療的患者出現了復發而取出了假體；使用骨水泥及非骨水泥假體臨床結果無明顯差異；治療成功的關鍵在于術中的徹底清創以及術后規范的抗結核藥物治療，多數學者認為術后需進行至少1年的抗結核藥物治療[22-27]。根據美國感染性疾病學會關于骨關節結核治療要求6～9個月的抗結核治療的指南，Kim等[21]提出如果術后炎性指標正常且臨床療效滿意，可以將抗結核藥物的療程縮短至6個月。Kim等學者分析，活動期髖關節結核進行人工全髖關節置換可以獲得成功，依據在于一期病灶清除并內固定治療活動期脊柱結核的療效已獲共識，結核桿菌對金屬內置物的粘附能力差，不會形成生物膜而影響后續的藥物治療[21，28，29]。馬駿等[29]進一步提出，對于結核桿菌耐藥未控制的感染或混合性感染仍應視為人工關節置換的禁忌證。如果出現結核桿菌耐藥，當假體置入后，細菌會大量的粘附在假體上，此時的抗結核藥并未將細菌殺滅，當結核桿菌逐漸侵蝕機體周圍的骨質后，假體就會出現松動，導致手術失敗。當患者出現混合感染時，多重細菌對骨質的侵蝕和對假體的粘附也會造成同樣的災難性結果。筆者認為，眾多的報道已經證實對于活動性晚期結核可以采用關節置換手術治療，由于一旦感染復發則可能需要取出假體行切除成形術[22，30]，對于關節置換手術的選擇仍應慎重，需在圍手術期抗結核藥物的療程及療效可以保證的基礎上進行。

綜上所述，筆者認為髖關節結核的早期診斷并及時治療至關重要，可以結合臨床癥狀、體征、影像學、血清學、免疫學、分子及組織學的檢查以獲得早期的診斷。抗結核藥物是治療的關鍵，保守治療效果欠佳的患者，應行手術治療，對于活動性晚期結核可以考慮一期病灶清除并關節置換手術治療。

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