青少年雙側股骨頭骨骺滑脫1 例報告

史強，李旭，吳偉平，戴雙武，譚為

(南方醫科大學第三附屬醫院骨科，廣東 廣州 510630)

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是一種股骨頭骨骺經生長板移位為特征的青少年髖關節疾病，多發生于11～16 歲之間，具體原因至今仍不明確，常伴有肥胖、內分泌、代謝異常(如甲狀腺功能減退、垂體功能減退)等[1]。雙髖同時滑脫較少見，約占25%～40%，雙髖發病間隔通常為6～18個月[2]。本院2012年1月收治1 例青少年雙側股骨頭骨骺滑脫患者，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，15 歲，學生。因右側髖部疼痛伴跛行步態2個月入院。患者4年前曾因鞍區生殖細胞瘤手術，術后予放療治療，致左眼視力受損。體格檢查：患兒形體偏胖，跛行步態，右下肢較對側縮短約1 cm，右側4字征(+)。右側髖關節明顯痛性受限，髖關節活動度：伸15°，屈45°，內旋5°，外旋10°，內收10°，外展30°。促腎上腺皮質激素和血清皮質醇等實驗室檢查提示垂體功能低下。骨盆正位X線片示：右側股骨頭向后上方脫位，股骨頭骨骺滑移，初步診斷為右側股骨頭骨骺滑脫(Ⅲ度)。右髖關節MRI示：右側股骨頭骨骺位于髖臼窩，向下、向后移位，股骨頸向上、向前移位，股骨頸延長線僅通過少部分骨骺，骨骺形態尚可，關節面略不規則，骺板不規則增寬，周圍呈明顯的片狀長T1長T2信號，關節間隙較對側略寬，內下方的關節囊增厚，并見長T1長T2信號。在全麻下牽引床復位，然后平行打入直徑為7.5 mm和9.5 mm 2枚空心螺釘固定，C型臂下正、側位X線片上顯示螺釘應位于股骨頸中心，螺紋全部穿過骺線，適當加壓并避免導針和空心螺釘穿破股骨頭。建議行對側預防性固定，患者家屬拒絕，7個月后患兒出現左側股骨頭骨骺滑脫，C型臂透視定位下平行打入2枚空心拉力螺釘，螺紋穿透股骨頭骨骺，復位及固定良好。術后3個月內避免負重，骨盆X線片示骨骺愈合良好。隨訪患兒術后1年雙側髖痛完全消失，無跛行步態，未見螺釘松動、股骨頭壞死、髖關節骨關節炎。

2 結 果

股骨頭骨骺滑脫是青少年常見的髖部疾患之一，男性多發病于14～16 歲，女性則多發病于11～13 歲(初潮后很少發病)。其臨床表現為無明顯誘因跛行、非特異性的腹股溝或膝部疼痛，同時可伴有髖關節內旋受限，行走后疼痛加重等癥狀。SCFE的本質是正常骺板結構破壞、強度降低，不能抵抗髖關節在日常生活中的正常應力，而發生的股骨頭骺相對于股骨干骺端向后下方的滑移。SCFE的病理改變是以股骨頭骺在股骨頸縱軸方向的后傾為主，約7%～8%的SCFE患兒可伴有如甲低、甲旁亢、生長激素缺乏等內分泌系統疾患。此外機械因素也是SCFE的病因之一，長期慢性損傷以及體重過大都是造成SCFE的重要因素[3]。

空心螺釘應固定在股骨頭中心，對于進釘的深度和位置，由于股骨頭骺血液供應的特點，應盡量避免穿入股骨頭骺后方1/4的區域，以免影響股骨頭的血供。進釘的深度應以正位片關節軟骨下方5 mm為宜，進釘過深易造成空心螺釘切出，突入關節內引起軟骨溶解。螺釘的方向應垂直于骺板，只有在此方向才能最大限度抵抗剪切應力，有效穩定頭骺。

SCFE治療的主要目的是防止骨骺繼續滑脫和促進骺板早期閉合，避免發生股骨頭缺血性壞死、關節軟骨溶解和骨關節炎。牽引復位空心螺釘固定往往能獲得良好效果。長期隨訪研究證實空心螺釘固定能有效防止SCFE進展，緩解臨床癥狀，促進骨骺閉合[4，5]。采用雙螺釘固定的效果更穩定，可使植入物強度增加33%，更有利于控制骨骺旋轉及外展[6]。近年的研究[7]發現，從生物力學角度講，2枚螺釘的固定強度明顯優于1枚，有文獻報道單根螺釘固定后有繼發頭骺進行性滑脫的風險。

SCFE患者中雙側受累者約為25%～40%，單側股骨頭骨骺滑脫后，估計有12.5%的患者在骨骼發育成熟之前，出現另一側有癥狀的骨骺滑脫，而無癥狀的對側骨骺滑脫則高達40%。小于10 歲的或合并內分泌疾病、代謝性疾病的患兒，屬于雙側股骨頭骺滑脫的高風險人群，應行預防性固定。Lee等[8]報道雙側SCFE的發病率在內分泌病患兒中為61%。本例患兒(Ⅲ度滑脫)屬高風險人群，建議行健側預防性固定，因其髖關節活動正常，患兒家屬不接受手術治療。

SCFE漏診仍是目前臨床需要關注的問題。作為青少年跛行病因之一，SCFE較為罕見，只占髖部疾病的0.5%，加之一些患者起病隱匿，臨床癥狀有時不明顯，因此診斷十分困難。早期準確有效的治療可明顯降低髖關節病廢的發生率，提高患兒生活質量。骨骺滑脫一旦確診，采用空心螺釘固定和避免粗暴手法復位可有效防止股骨頭缺血性壞死和軟骨溶解等并發癥的發生。

參考文獻：

[1]Lehmann CL，Arons RR，Loder RT，etal.The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis：an updates[J].J Pediatr Orthop，2006，26(3)：286-290.

[2]Larson AN，Yu EM，Melton LJ，etal.Incidence of slipped capital femoral epiphysis：a population-based study[J].J Pediatr Orthop B，2010，19(1)：9-12.

[3]Loder RT.Controversies in slipped capital femoral epiphysis[J].Orthop Clin North Am，2006，37(2)：211-221.

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[6]Sankar WN，McPartland TG，Millis MB，etal.The unstable slipped capital femoral epiphysis：risk factors for osteonecrosis[J].J Pediatr Orthop，2010，30(6)：544-548.

[7]Shyam K，Vidyadhar U，Andrew M，etal.Biomechanical stability of single-screw versus two-screw fixation of an unstable slipped capital femoral epiphysis model：effect of screw position in the femoral neek[J].J Pediatr Orthop B，2006，25(5)：601-605.

[8]Lee HS，Yang EA，Hong EH，etal.Two cases of slipped capital femoral epiphysis in children receiving growth hormone therapy[J].J Korean Soc Pediatr Endocrinol，2009，14(2)：163-167.