輸血對老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響

顏世昌，楊永江，沈國蔚，林靖峰，陳暉

(南京醫科大學附屬明基醫院骨科，江蘇 南京 210019)

對于發病率日益增高的老年股骨粗隆間骨折[1]，選擇手術治療已是全球范圍骨科業界共識[2，3]。但此類患者血紅蛋白計量在術前術后常出現比較大的波動，且遠大于醫師對患者失血量的估計。2000年，Sehat等[4，5]提出“隱性失血”(hidden blood loss)這一概念，讓大家重新審視并更深刻的認識骨科相關疾病手術治療的總失血量。祝曉忠等[6]報道圍手術期隱性失血量占總失血量的80.69%～81.96%。對于術后出現Hb降低(小于70 g/L)，臨床上往往采用輸血治療。那么輸血治療對圍手術期的影響何在？筆者回顧性分析2009年3月至2012年10月采取股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內固定治療的176 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，對圍手術期輸血治療對隱性失血量的影響進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共176 例，其中男性67 例，女性109 例；年齡65～92 歲，平均77.5 歲；左側97 例，右側79 例。致傷原因：車禍傷5 例，平地跌倒傷149 例，低處墜落傷22 例。按Evans-Jensen分型，ⅠB型18 例，ⅡA型37 例，ⅡB型49 例，Ⅲ型72 例；以上均為新鮮閉合性單側股骨粗隆間骨折。受傷至手術時間平均3.2 d(2～12 d)。患者原有的基礎性疾病如高血壓病、糖尿病等都得以有效控制，無手術禁忌證，術前凝血功能正常，術前彩超證實無下肢深靜脈血栓形成。按是否進行過圍手術期輸血治療將患者分為輸血組(56 例)和未輸血組(120 例)，記錄兩組患者的性別、身高、體重、年齡、術中出血量、術后引流量及其紅細胞壓積(hematocrit，Hct)、輸血量、術前及術后第3天血常規中的Hct、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

1.2 治療方法 患者采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術床，略墊高患側臀部，患肢與軀干保持10°～15°內收，在C型臂X線機透視下行骨折閉合復位。在大粗隆頂點近端縱行切開5～6 cm，選擇大粗隆頂點前中1/3處為進針點，正側位X線片上導針位于髓腔中央后近端擴髓。沿導針手動插入PFNA主釘，透視下調整主釘深度。再借助瞄準器，自大粗隆下約2 cm處向股骨頭頸內正確置入導針，并在髖關節正側位兩個平面上確認導針位置理想后，測深、空心鉆頭擴開外側皮質后沿套筒將螺旋刀片打入股骨頭，確定刀片深度良好，安裝遠端鎖釘，完成加壓后上主釘尾帽。再次C型臂機透視滿意，關閉切口。

1.3 術后處理 常規預防性使用抗生素，從術前半小時至術后24 h。術后監測第1、2、3天晨起空腹血常規，住院期間如發現患者有嚴重貧血征象則及時復查血常規并行輸血治療。術后第1天即在床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉，主動屈伸踝關節，被動活動患側髖、膝關節，在患者體力許可時或家人輔助下早期不完全負重，視骨折愈合情況逐漸增加負重量，3～4個月后復查X線片證實骨折愈合后完全負重行走。

1.4 隱性失血的計算方法 1983年，Gross[7]根據圍手術期Hct平均值的變化計算得出循環血量，稱為Gross線性方程，且在實踐中證實了通過該方程計算出血液的丟失量非常接近實際情況。應用該方程來計算紅細胞的容量，并進一步計算圍手術期隱性失血量。通過方程PBV=k1×h3+k2×m+k3(其中h為身高，單位為m；m為體重，單位為kg)來計算患者的總血容量(patient’s blood volume，PBV)。公式中k1、k2、k3均為常數，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。紅細胞容量等于PBV與Hct的乘積，紅細胞容量的變量值可通過Hct的檢測值計算。總血紅細胞容量丟失量=PBV×(術前Hct-術后Hct)，顯性失血Hct及所輸血液Hct通過實驗室檢測得到，隱性失血量紅細胞容量=實際總失血量紅細胞容量-顯性失血量紅細胞容量+輸血量紅細胞容量。術后Hct取術后第3天血常規檢測值，隱性失血量定義為隱性失血紅細胞容量與術前Hct的比值(計算該值時Hct換算為小數)。

2 結 果

176 例患者術前及術中無一例進行輸血治療，56 例患者術后第1～3天血紅蛋白量明顯下降(小于70 g/L)而接受輸血治療，平均輸血量200 mL；輸血組患者手術時間為46～105 min，平均58.5 min，術中出血量為65～160 mL，平均為85.8 mL，術前平均Hct為34.26%，術后為30.47%，變化值為3.79%，術前Hb為105.43 g/L，術后為98.53 g/L，變化值為6.90 g/L。未輸血組患者手術時間為36～96 min，平均為46.5 min，術中出血量為45.0～110.0 mL，平均46.5 mL，術前平均Hct為35.69%，術后為28.62%，變化值為7.07%，術前Hb為107.13 g/L，術后為88.42 g/L，變化值為18.71 g/L。輸血組與未輸血組術前Hct及Hb比較無統計學意義(P>0.05)，術后Hct及Hb比較有統計學意義(P<0.05)；兩組隱性失血量比較有統計學意義(P<0.05)，輸血組隱性失血量明顯少于未輸血組，但兩組患者隱性失血量占總失血量比例差異無統計學意義(P>0.05，見表1～2)。

3 討 論

3.1 隱性失血的臨床意義 McManus等[8]應用放射性同位素標記紅細胞證實了隱性失血的存在，發現術后大量標記的紅細胞不參與體循環，而是進入組織間隙，造成Hb水平降低。Smith等[9]認為，在髖部骨折后本身存在一定量的失血。Foss等[2]在2006年的報道指出：髓內釘治療股骨近端骨折圍手術期總失血量遠遠超過以往臨床醫師對該類患者出血量的預估。本研究中未輸血組總失血量平均505 mL，隱性失血量平均427 mL，隱性失血量/總失血量為84.6%，說明圍手術期存在較大的隱性失血量。對于股骨粗隆間骨折患者，特別是老年患者，隱性失血是一個隱患，由于臨床醫師對其認識不足而容易出現嚴重后果。當機體出現隱性失血時，即進入休克的微循環缺血缺氧期，表現為皮膚、肌肉的血管收縮，以保證心腦等重要臟器的血供。若不能及時糾正貧血，會導致隱性失血進一步加重，出現低灌注。隱性失血出現血紅蛋白降低，機體抵抗力下降，患者康復周期增加，臥床時間延長，發生壓瘡、墜積性肺炎、肺栓塞和下肢深靜脈血栓等并發癥的概率增加。

表1 兩組患者術前、術后Hct及Hb比較

表2 兩組患者手術時間、顯性失血量、隱性失血量比較

3.2 輸血治療對隱性失血的影響 Foss等[9]認為患者術后貧血狀態影響了體能及身體狀況的恢復，進而影響早期功能鍛煉。因此，改善術后貧血狀態對早期恢復是有利的，通過合理的輸血治療，可以減少患者康復所需時間。Lawrence等[10]研究顯示有著更好的術后功能恢復患者，其術后Hb水平較高，且兩者成正相關。輸血治療可以迅速改善患者的貧血狀態，最大限度發揮Hb的功能，改善機體局部和整體狀態，加快新陳代謝，促進組織的修復，從而改善器官的功能恢復。Green等[11]認為促紅細胞生成素對術后功能恢復無明顯幫助，可能與新生紅細胞功能缺陷有關。同時，輸血治療雖能減低該類患者的再入院率，但對長期功能恢復無顯著影響，且輸血治療也存在眾所周知的一系列并發癥風險。本組研究顯示，輸血組與未輸血組比較，雖然在隱性失血量絕對值少于未輸血組，但兩組隱性失血量占總失血量比例差異無統計學意義。由于患者術后相對較好的整體狀態、對輸血治療的排斥以及血庫對輸血指證的嚴格控制，因此筆者認為，對于老年股骨粗隆間骨折，不建議術前輸血治療；術中由于PFNA操作時間較短，一般情況下也無需進行輸血治療；術后是否行輸血治療，視患者Hct及Hb變化情況，Hct低于25.0%或Hb低于80 g/L，建議輸注紅細胞，當然由于老年粗隆間骨折患者年齡較大，同時多合并內科疾病，還應根據患者的心血管功能、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、血容量等具體情況綜合考慮。

總之，PFNA固定治療股骨粗隆間骨折具有手術操作方便、快捷、手術切口小、出血量少、力學穩定性好等優點[2]，但是術后隱性失血會導致患者血容量及血紅蛋白明顯下降，影響康復甚至出現并發癥[12]，而輸血治療可以減少隱性失血量。所以臨床上圍手術期要嚴格監測患者的生命體征，及時復查血常規，監測Hb及Hct變化，盡早補充血容量，必要時進行輸血治療糾正貧血，為機體康復提供良好的生理基礎，以減少因隱性失血進而貧血所導致的并發癥。

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