兩種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折比較

張小兆，楊杰山，尚大才，逯登鵬，史靖，鄭有福，鐘生財(cái)

(1.青海省仁濟(jì)醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，青海 西寧 810001)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折之一，常用手術(shù)治療策略包括髓外側(cè)方釘板固定技術(shù)和髓內(nèi)固定技術(shù)。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)作為經(jīng)典的髓外內(nèi)固定技術(shù)，其術(shù)中出血量多、抗旋轉(zhuǎn)能力差、易發(fā)生疲勞斷裂、骨折不愈合或內(nèi)翻畸形等缺點(diǎn)已在廣大骨科醫(yī)生中形成共識(shí)。為避免這些缺點(diǎn)，我們采用牽引閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2011年1月收治123 例老年股骨粗隆間骨折患者，其中應(yīng)用牽引床牽引閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定64 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例，其中男43 例，女21 例，年齡67～95 歲，平均71.8 歲。傳統(tǒng)切開復(fù)位DHS內(nèi)固定59 例，按股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型37 例，其中男49 例，女10 例，年齡70～82 歲，平均70.3 歲。術(shù)前應(yīng)用POSSUM評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前住院日3～5 d。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及隨訪時(shí)患髖Harris評(píng)分，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 手術(shù)方法 PFNA內(nèi)固定：麻醉成功后，患者仰臥位，雙下肢置于牽引架上，雙足固定，患髖內(nèi)收內(nèi)旋牽引，C型臂機(jī)正側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意。消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)作長約4 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜、分離闊筋膜張肌、臀中肌，顯露大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)開口，沿股骨干方向擴(kuò)髓，置入主釘，定位鉆入股骨頸導(dǎo)針。透視導(dǎo)針位置滿意，正位顯示導(dǎo)針在股骨頸中心或中下1/3交界，側(cè)位顯示導(dǎo)針股骨頸軸位中心稍偏后，測(cè)量確定防旋螺旋刀片長度，沿導(dǎo)針攻道，錘擊置入螺旋刀片，最后鎖定遠(yuǎn)端螺釘，擰入主釘尾帽，沖洗縫合傷口。

DHS內(nèi)固定：麻醉成功后，患者仰臥位于木制手術(shù)床，患髖墊高15°，消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點(diǎn)向股骨外髁方向遠(yuǎn)側(cè)作長約15 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜，分離闊筋膜張肌，在股外側(cè)肌后方縱行切開，顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁及股骨近端，助手對(duì)患髖外展內(nèi)旋牽引，C型臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以遠(yuǎn)3 cm左右外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)向股骨頸鉆入第1根導(dǎo)針，注意合適的前傾角，C型臂透視正軸位滿意，正位顯示導(dǎo)針在股骨頸中心或中下1/3交界，在其上方間隔2 cm平行鉆入第2根導(dǎo)針。測(cè)量第1根導(dǎo)針確定鵝頭釘長度，沿導(dǎo)針攻道，擰入鵝頭釘，套入鋼板并與股骨干帖附，用持骨器夾持，螺釘固定，擰入頭釘尾帽，C型臂正軸位透視骨折復(fù)位固定滿意，置負(fù)壓引流，沖洗縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 PFNA組患者術(shù)后3～5 d拄雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)。DHS組患者術(shù)后3 d拔除引流管，3周左右拄雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，兩組患者均在12～14 d拆線。

2 結(jié) 果

兩組123 例患者中107 例(PFNA內(nèi)固定組57 例，DHS內(nèi)固定組50 例)獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間14～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月。記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及隨訪時(shí)患髖Harris評(píng)分(見表1)，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、患髖Harris評(píng)分比較

3 討 論

3.1 兩種內(nèi)固定方法優(yōu)劣 當(dāng)前用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械種類繁多，總體上分為髓外固定系統(tǒng)如動(dòng)力髖螺釘、經(jīng)皮加壓鋼板、經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)等及髓內(nèi)固定系統(tǒng)如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、PFNA等。作為髓外固定系統(tǒng)代表DHS，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是具有滑動(dòng)和加壓雙重功能，DHS內(nèi)固定術(shù)也成為以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但DHS軸向滑動(dòng)可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮；另外，DHS自身存在軸向、橫向及旋轉(zhuǎn)方向的相對(duì)不穩(wěn)定，易發(fā)生疲勞斷裂、骨折不愈合或內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，尤其是對(duì)反轉(zhuǎn)子間骨折。相反，以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)有其特有的優(yōu)勢(shì)：a)主釘和頭釘之間有固定的角度可使頸干角完全恢復(fù)；b)有效防止旋轉(zhuǎn)畸形；c)骨折閉合復(fù)位使骨折端干擾少，提高骨折愈合率；d)中心髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，斷裂發(fā)生率降低；4)遠(yuǎn)端鎖釘位置離主釘末端有一定距離，減小應(yīng)力在末端集中，減少骨折發(fā)生。Struss等[1]對(duì)PFNA的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1 000 N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，打入的螺旋刀片和周圍骨質(zhì)緊密鑲嵌，把持力良好，能很好的防止旋轉(zhuǎn)和塌陷。DHS最大的缺點(diǎn)在于防旋能力不足，尤其是對(duì)于外側(cè)壁破裂或外側(cè)壁危險(xiǎn)型的骨折類型[2]。章建華等[3]采用回顧性分析的方法總結(jié)355 例不穩(wěn)定性骨折伴骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折行動(dòng)力髖螺釘固定手術(shù)，失敗率超過50%。目前普遍認(rèn)為，對(duì)于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外、髓內(nèi)固定均可，而對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是反轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)中心固定應(yīng)視為首選[4]。Tronzo-Evans分型中Ⅰ型、Ⅱ型、大粗隆外側(cè)壁基本完整的Ⅲ型DHS、PFNA均可選擇，Ⅳ型、Ⅴ型選擇PFNA。

3.2 術(shù)前評(píng)估 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，雖然目前內(nèi)固定和治療方法已經(jīng)有了改進(jìn)，但病死率在過去20年內(nèi)并沒有明顯下降[5]。術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于醫(yī)生判斷手術(shù)收益和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，幫助醫(yī)生選擇合適的患者。有研究表明，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)有一定應(yīng)用價(jià)值[6]。針對(duì)術(shù)前POSSUM評(píng)分高的患者，應(yīng)重視改善患者生理狀況，如糾正貧血，控制血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。從并發(fā)癥及死亡事件觀測(cè)結(jié)果來看，呼吸道疾病占所有并發(fā)癥的48.8%。肺臟不僅是一個(gè)呼吸器官，而且還是重要的代謝器官，體內(nèi)許多物質(zhì)的生成、釋放、激活

和滅活過程都在肺內(nèi)進(jìn)行[7]。同時(shí)肺臟又是一個(gè)易損器官，肺外疾病很容易造成肺臟損傷。隨著老年人呼吸功能減退，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)導(dǎo)致了肺臟損害，手術(shù)創(chuàng)傷也加重了肺損傷，創(chuàng)傷及手術(shù)的雙重打擊導(dǎo)致了肺部這種看不見的損傷，大大增加了老年患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡率。因此，術(shù)前積極改善呼吸功能、選擇微創(chuàng)手術(shù)方式、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素、早期下床康復(fù)訓(xùn)練、保持呼吸道通暢、促進(jìn)排痰等措施對(duì)減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率十分重要。

3.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁完整的患者，陳雁西等[8]研究認(rèn)為在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口擴(kuò)髓過程中易導(dǎo)致外側(cè)壁發(fā)生醫(yī)源性爆裂骨折，影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，在操作過程中注意將進(jìn)釘點(diǎn)內(nèi)移，擴(kuò)髓及插釘時(shí)要小心操作，避免外側(cè)壁骨折。本研究PFNA組患者手術(shù)中大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)確定后并沒有按常規(guī)先鉆入導(dǎo)針再進(jìn)行開口擴(kuò)髓，而是憑手感直接開口擴(kuò)髓(必須確保擴(kuò)髓在股骨髓腔內(nèi)進(jìn)行)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，但是初學(xué)者還不能效仿。

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