術前ESR和CRP在類風濕性關節炎膝關節置換術中的價值

翟吉良，翁習生，林進，金今，錢文偉，彭慧明

(中國醫學科學院，北京協和醫學院，北京協和醫院骨科，100730)

血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是反應炎性反應和組織損傷程度的非特異性標志物。根據ESR和CRP水平變化可以判斷疾病活動情況、組織損傷程度或體內是否存在感染等。炎性關節病活動期或病情加重、人工關節置換術后組織損傷或感染等常常會導致ESR和CRP升高。

類風濕性關節炎(rheuamtoid arthritis，RA)是一種全身性的免疫系統疾病，當累及膝關節導致嚴重的關節畸形、疼痛和功能障礙時，常常需要進行人工膝關節置換術(total knee arthroplsty，TKA)。臨床中，術前常常會監測ESR水平，但未常規監測CRP。對于ESR升高的患者骨科醫生常常會擔憂術后出現RA活動或增加術后并發癥，因此往往選擇推遲手術。但近年來有不少學者對此提出質疑，并認為CRP較ESR能更準確的反應組織炎性活動。針對上述問題，本研究回顧分析RA患者TKA圍手術期ESR和CRP水平、術后類風濕活動以及并發癥的發生情況，了解術前ESR和CRP升高是否促進術后RA活動或增加術后并發癥，并比較ESR和CRP兩者的準確性。

1 資料與方法

收集1993年5月至2011年12月明確診斷為RA并行TKA的患者的病歷資料，記錄其中107 例(141膝)圍手術期監測ESR和/或CRP的患者的信息，包括患者性別、年齡、術前及術后第一次ESR和CRP、術后關節疼痛腫脹等類風濕活動表現以及術后并發癥等情況。

TKA由三位術者完成，手術方式相同，均采用膝前正中切口，先后行脛骨及股骨截骨，術中盡量完全切除增生的滑膜組織。術后返回病房即開始股四頭肌和脛前肌等張/等長收縮，術后第1天起采用持續被動功能鍛煉(continuous passive motion，CPM)以及膝關節主動屈伸鍛煉，術后第3天左右下地活動，術后2周切口拆線后出院。

ESR采用魏氏法(正常參考值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h)，CRP采用比濁法(正常參考值：0～8 mg/L)。以往認為，類風濕性關節炎患者術前ESR>30 mm/h時術后并發癥發生率將增加，因此本研究將ESR>30 mm/h定義為ESR升高，同時將CRP大于10 mg/L定義為CRP升高。

2 結 果

107 例患者中，男性20 例，女性87 例，手術時平均年齡58.3 歲(27～81 歲)。術前ESR正常和升高的患者分別為46 例和61 例，術前ESR平均值為46.3 mm/h(2～120 mm/h)。術前CRP正常和升高的患者分別為58 例和49 例，術前CRP平均值為11.7 mg/L(0.1～142 mg/L)。術后ESR正常者10 例，平均值為62.1 mm/h。16 例患者術后CRP正常，平均值為22.6 mg/L(1～141 mg/L)。術前ESR正常和升高兩組患者術前CRP、術后ESR和CRP均無明顯差異(見表1)。

表1 術前ESR正常和升高患者術前及術后ESR和CRP結果

所有患者術后均未出現非手術關節疼痛、腫脹或晨僵等類風濕活動的表現。1 例患者于術后1個月出現皮下軟組織膿腫，該患者術前ESR升高(53 mm/h)，但CRP正常，先后四次行膿腫切開引流、置管沖洗后傷口未能閉合，長期門診換藥。另有1 例患者術后第7天出現腘靜脈血栓，給予低分子肝素抗凝治愈后出院。

3 討 論

ESR是反映紅細胞間的聚集力大小的指標，可間接反映疾病變化和療效。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的一種急性相蛋白，可激活補體的經典途徑，反映組織損傷或炎癥反應的大小和范圍。臨床上常用ESR和CRP對RA進行病情評估和療效監測。ESR和CRP相關性很好，而且兩者與RA患者關節腫脹相關[1]，但部分RA患者就診時ESR和CRP正常。Sokka等[2]對芬蘭和美國的兩個RA患者初診數據庫分析后發現，RA患者ESR平均值分別為36 mm/h和35 mm/h，CRP正常的比例分別為44%和58%，而ESR和CRP均正常的比例為分別33%和42%。本研究中ESR正常的患者比例為19.6%(21 例)，CRP正常的患者比例為26.2%(28 例)，兩者均較以上研究中的比例低，考慮與本組患者均為類風濕晚期、病情較重有關。ESR和CRP隨著年齡增加而增加(>40 歲)[3]，但術后ESR和CRP與術前是否相關未見報道，本研究中術后ESR和CRP與術前ESR和CRP無明顯關聯。

關節置換術后ESR和CRP往往會升高。本組患者術前術后ESR平均值分別為46.3 mm/h和62.1 mm/h，而CRP平均值分別為11.7 mg/L和22.6 mg/L。CRP在關節置換術后升高是正常現象，術后第1天和第2天最高，1周時恢復到術前水平[4-6]。CRP水平高低與骨和骨髓損傷程度有關，與手術部位或軟組織損傷以及是否選用骨水泥固定無關[6-7]。術后第3天、甚至1周以后如果CRP還持續升高，則提示存在感染等并發癥的可能[4-7]。本組1 例患者術后1個月出現左膝軟組織膿腫，此時檢測ESR和CRP升高，但形成膿腫前未監測ESR和CRP，因此無法根據ESR和CRP升高的數值和時間做出感染的判斷。本組患者術前ESR正常和升高時術后均未出現RA活動或并發癥增加的情況，因此術前ESR增高不是TKA手術的禁忌。Laiho等[8]研究未能明確CRP水平與術后并發癥的關系。Keenan等[9]認為，ESR和CRP水平與疾病活動無明顯關聯，因此，二者在決定治療方案時的作用有限。

Greidanus等[10]提出診斷術后關節感染的參考值為ESR>22.5 mm/h，CRP>13.5 mg/L。文獻報道，ESR>30 mm/h時診斷感染的敏感性和特異性分別為60%和65%[11]，而CRP>16.5 mg/L時診斷關節置換術后感染的敏感性和特異性分別為76.0%和93.3%[12]。本研究術后ESR和CRP升高，無感染病例，但本組病例未動態監測ESR和CRP。與ESR相比，CRP在鑒別感染、發現并發癥等方面更敏感和有效[13，14]。

Cipriano等[15]認為，ESR、CRP在炎性關節病關節置換術后感染中的診斷意義同非炎性關節病患者，其分界值、敏感性和特異性相同。因此，醫生在處理關節疼痛的患者且懷疑感染時，對于炎性關節病和非炎性關節病的患者應同等對待，不應簡單的將ESR或CPR的升高歸結于炎性關節病病情進展。

本研究不足在于，缺乏ESR和CRP的動態監測數據、統計病例相對較少，尤其術后并發癥的病例數較少，但本研究發現術前ESR和CRP與術后類風濕活動無明顯關聯，也沒有依據表明術前ESR和CRP增高會增加術后并發癥。

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