經多裂肌間隙微創椎弓根釘治療胸腰椎骨折

任亞軍，張云慶，周楓，鄧雄偉，方劍峰，駱文興

(東南大學附屬江陰醫院骨科，江蘇 江陰 214400)

胸腰椎骨折是脊柱外科臨床中常見損傷。采用傳統的后正中入路手術時，術中需將椎旁肌自棘突廣泛剝離并長時間牽拉以顯露手術部分，術后常會出現慢性疼痛的癥狀。1968年Wiltse提出經多裂肌和最長肌間隙入路來代替傳統后正中入路。近年來，筆者經椎旁肌間隙入路經皮微創椎弓根螺釘治療單節段無神經癥狀、不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者，并與傳統后正中入路進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共51 例單節段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無神經癥狀不需行椎管減壓的患者，其中男性28 例，女性23 例；年齡18～60 歲，平均33 歲。隨機分為微創組(A組)和傳統后正中入路組(B組)。A組24 例，男13 例，女11 例，年齡18～60 歲。骨折節段：T112 例，T128 例，L111 例，L23 例。AO分型：A型15 例，B型9 例。B組27 例，男15 例，女12 例，年齡19～60 歲。骨折節段：T112 例，T129 例，L111 例，L25 例，AO分型：A型17 例，B型10 例。兩組患者年齡、性別、骨折部位及AO分型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 A組手術方法 患者俯臥位，C型臂X線透視下標記傷椎上下節段椎體的椎弓根體表投影，在4個椎弓根體表定位點(距中線約2 cm)各作一長2 cm的縱行切口，縱行切開腰背筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達關節突及橫突，在同側相鄰的切口內沿肌間隙上下鈍性分離以利于后期穿棒，用電凝剝離小關節突的外側部分，腰椎采用“人”字嵴或橫突定位，胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，將預彎與骨折處胸腰椎生理曲度相一致的連接棒沿隧道穿入，并在4個小切口內將棒與椎弓根釘安裝，稍作固定。先鎖緊下位椎弓根釘與棒結合處，然后撐開矯正后凸畸形，恢復傷椎及椎間隙的正常高度，最后鎖緊所有釘棒結合部螺帽。沖洗傷口，放置引流，逐層關閉傷口。

1.2.2 B組手術方法 全麻后患者俯臥位，C型臂機定位后采用后正中切口入路，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，暴露雙側關節突關節，牽開肌肉顯露置釘點，常規置入椎弓根螺釘，裝棒并撐開復位固定，最后放置1根引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后常規使用2代頭孢菌素預防感染至術后48～72 h，術后24～48 h拔除引流管，術后第3天復查腰椎X線片，確認骨折復位程度及內固定情況。術后臥床4周，床上循序漸進行腰背肌功能鍛煉，4周后硬質腰圍保護下逐漸下床活動，術后每月攝片復查，3個月后去除腰圍逐漸加強鍛煉。

1.4 療效評價 記錄兩組病例的手術時間、術中出血量及術后引流量；對兩組患者術前、術后1周、術后1個月及8個月腰背痛的視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行分析；通過X線片測量術前、術后1周及術后8個月的Cobb角和傷椎高度百分比。

2 結 果

兩組手術均順利完成，術后未發生切口感染等并發癥，脊柱生理弧度恢復滿意，椎弓根螺釘位置良好，至末次隨訪未出現斷釘、斷棒等并發癥。兩組患者手術前后各項指標比較顯示，A組手術時間、術中出血量、術后引流量均顯著少于B組(P<0.05，見表1)。術前兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后VAS評分兩組均較術前明顯改善(P<0.05)，A組術后VAS評分優于B組(P<0.05，見表2)。術前、術后Cobb角及傷椎高度百分比兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量比較

表2 兩組患者不同時期VAS評分比較分)

表3 兩組患者術前術后影像學變化

3 討 論

胸腰段骨折在臨床上常見，傳統的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治療方法，需廣泛剝離雙側的多裂肌和棘肌。廣泛的肌肉剝離和牽拉導致手術創傷大、術中失血多，更容易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經支配萎縮和缺血性萎縮。從椎板上廣泛剝離的椎旁肌，術后通過瘢痕與椎板愈合，損害了正常的動力穩定結構，易引起術后頑固性腰背部疼痛[1]。因此，采用微創技術進行胸腰椎椎弓根螺釘內固定逐漸發展起來[2-4]。目前，脊柱微創內固定主要是脊柱內窺鏡輔助下或X線透視輔助下的椎弓根螺釘內固定，前者需要內窺鏡輔助，操作較復雜，若在鏡下剝離過多椎旁肌，出血會影響手術視野，延長手術時間；后者依靠C型臂X線機透視下定位、經皮椎弓根穿刺，術中透視次數較多，過多的X線片可能對患者及手術者有損傷，另外器械多為進口專用產品，價格昂貴。

1968年Watkins[5]最早提出將經多裂肌及最長肌間隙入路用于腰椎后路手術，之后Wiltse[6-8]對此做了改良，即從內側的多裂肌與外側的最長肌和髂肋肌(最長肌)之間的肌間隙鈍性剝離直達關節突關節，此入路即被稱為Wiltse入路或多裂肌間隙入路。解剖、影像學及臨床研究顯示，Wiltse入路距中線約2 cm，MRI也可清晰顯示這一間隙[9，10]。

筆者術中首先透視確認椎弓根的體表定位點，在4個椎弓根體表定位點(距中線約2 cm)各作一長2 cm的縱行切口，切開腰背筋膜，在多裂肌和最長肌間隙鈍性分離即可暴露小關節突外側的椎弓根進針點，術中可利用開放置釘的經驗置釘。與內窺鏡或X線透視輔助下的微創技術相比，不需要內窺鏡。術中可利用術者開放置釘的經驗，減少了術中透視次數，不必使用專用的椎弓根內固定系統，即使普通椎弓根螺釘系統也可使用。雖然手術切口較內窺鏡或X線透視輔助下手術切口稍長一些，但考慮到術中無論是置釘還是穿棒都是利用的生理肌間隙，而無論是內窺鏡還是X線透視輔助下的微創技術，并沒有使用生理肌間隙，而只是將肌纖維縱向分離，因此筆者認為稍長的切口是可取的。

經椎旁肌間隙入路微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，無需借助特殊的技術設備，可以借助開放置釘的經驗，術中透視少，無需使用專用內固定系統，具有操作簡單、出血少、創傷小、手術時間短、療效好、費用少、可有效減少術后腰背痛等優點，是一項容易掌握、符合微創原理、利于患者恢復的技術，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[2]苗潔，李冠軍，葛志強，等.微創經皮長尾定向椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(11)：978-980.

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[9]姜睿，王潤森，程曉雷，等.椎旁肌間隙入路在胸腰椎手術中的臨床應用[J].吉林大學學報(醫學版)，2010，36(5)：975-978.

[10]黎慶初，閆慧博，劉寶戈，等.多裂肌間隙入路微創治療胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9(4)：241-243.