肌間隙入路與后正中入路治療胸腰椎骨折比較

葉生余，王宸

(1.江蘇省新沂市鐵路醫院骨科，江蘇 新沂 221400；2.東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京 210009)

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見病，由于椎體的穩定性遭到破壞，容易損傷脊髓、神經根。后路復位椎弓根螺釘內固定是治療胸腰椎骨折的傳統手術，可以解除脊髓和神經根的壓迫，重建和恢復脊柱的穩定性和生理彎曲。行后正中切口入路，于棘突兩側及椎板骨膜下剝離椎旁肌，牽開并顯露，手術操作簡單，但術中需要長時間牽拉椎旁肌并且廣泛剝離椎旁肌肉，對軟組織損傷較大，術中出血較多，術后常常因腰椎后方肌肉組織的破壞，出現腰背部肌肉僵硬、疼痛、無力等癥狀[1]，影響功能康復。筆者采用經椎旁肌間隙入路行椎弓根釘棒置入及整復固定，減少了椎旁組織損傷，取得了較好的臨床效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除標準 入選標準：a)單椎體單側終板壓縮性骨折，前柱高度壓縮程度小于2/3；b)輕度爆裂性骨折，椎體后緣骨塊突入椎管小于1/2；c)受傷時間至手術時間在2周以內的新鮮骨折。排除標準：a)病理性骨折；b)胸腰椎骨折脫位。

1.1.2 一般資料 將2006年7月至2012年12月收治的符合以上納入與排除標準的胸腰椎骨折患者38 例，按就診順序1∶1隨機分成椎旁肌間隙入路組(治療組)和傳統后中正入路組(對照組)，每組各19 例。治療組男性11 例，女性8 例；年齡35～77 歲，平均(56.0±14.1) 歲。損傷至手術時間3～8 d，平均(5.5±1.9) d。依據Denis分型，壓縮型骨折10 例，爆裂型骨折9 例。骨折部位：T11骨折1 例，T12骨折5 例，L1骨折6 例，L2骨折7 例。脊髓神經功能ASIA分級：C級1 例，D級3 例，E級15 例。Cobb角14°～48°，平均(31.9±10.0)°。隨訪4～25個月，平均(14.8±5.7)個月。對照組19 例，其中男性10 例，女性9 例；年齡20～82 歲，平均(53.9±20.1) 歲。損傷至手術時間3～9 d，平均(5.6±2.1) d。依據Denis分型，壓縮型骨折9 例，爆裂型骨折10 例。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折4 例，L1骨折5 例，L2骨折8 例。脊髓神經功能ASIA分級：C級1 例，D級2 例，E級16 例。Cobb角12°～45°，平均(33.8±9.9)°。隨訪6～26個月，平均(17.5±5.3)個月。兩組患者性別、年齡、損傷至手術時間、Denis分型、骨折部位、脊髓神經功能ASIA分級及Cobb角等方面差異無統計學意義，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 對照組：采用后正中入路，手術在全麻下進行，麻醉成功后取俯臥位，以病椎為中心行后正中切口，顯露病椎及上下各一個椎體，鈍性剝離、推開椎旁肌，顯露入釘點，根據術前測量角度安置椎弓根螺釘，連接固定棒，撐開復位、固定，椎板間、橫突間植骨。

治療組：采取椎旁肌間隙入路，患者在全麻下進行，以病椎為中心作后正中切口，切開皮膚、皮下組織，顯露雙側豎脊肌群，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙至關節突外側，暴露椎弓根入釘點，以橫突定位法置入椎弓根螺釘。

1.2.2 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、椎體塌陷矯正率、Cobb角矯正率和神經功能ASIA分級。分別在手術前后行胸腰椎正側位X線片檢查，根據X線片椎弓根釘置入位置計算椎弓根釘置入準確率，評估后凸畸形程度并計算后凸Cobb角糾正率。Cobb角糾正率=(術前Cobb角-術后Cobb角)/術前Cobb角×100%[2]。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 治療組手術時間、術中失血量、術后引流量、術后臥床時間、住院天數均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后隨訪功能恢復情況比較 治療組椎體塌陷矯正率、Cobb角矯正率、ASIA分級與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討 論

胸腰椎骨折臨床上較為常見，多數人主張早期手術治療。傳統后正中入路解剖簡單，能最大程度上恢復脊柱的生理彎曲，往往需要廣泛剝離雙側多裂肌，廣泛切斷供應椎旁肌的肋間后動脈后支和腰動脈后支，傷及肌膜和骨膜血管。長時間牽拉撐開多裂肌，易造成該區肌肉缺血，導致脊神經后支損傷，手術時間較長，術中出血量及術后引流量多。置椎弓根螺釘時需要一定的外傾角而持續牽拉壓迫手術切口，導致椎旁肌缺血水腫甚至壞死，椎管減壓不充分，術后椎旁肌變性、腫脹，繼而萎縮、瘢痕化，從而使部分胸腰椎骨折患者術后殘留腰背部疼痛和肌肉萎縮[3]；安裝釘棒后妨礙椎旁肌與椎板及棘突的自然對合，留有死腔，術后引流量多；椎旁肌術后處于釘棒的牽張狀態，加重疼痛。

表3 兩組患者術后隨訪功能恢復情況比較

經椎旁肌入路屬于改良術式，該入路可以很容易的暴露T10～S1的橫突及關節突，臨床實踐顯示適用于各年齡段的大部分胸腰椎后路手術[4，5]。后正中線旁2～3 cm處為最長肌和多裂肌肌間隙，血管最少[6]，從多裂肌和最長肌的生理間隙進入，不需廣泛剝離肌肉，不破壞椎旁肌在脊柱后柱上的附著，也不破壞腰背筋膜與棘上韌帶的連接，避免剝離椎旁肌間隙軟組織，可快速到達手術區域，操作簡便，創傷較小，很少出血，改善了手術視野，容易顯露關節突、副突及橫突，可準確定位并置人椎弓根螺釘。術后肌間不形成瘢痕組織，保護了多裂肌深面的神經和血管，避免了多裂肌的失神經性和缺血性退變[7]，降低了術后腰背痛的發生率。術中透視一般僅用于定位及手術結束前檢驗復位固定效果，減少了反復X線透視等繁瑣操作，在節省手術時間的同時，也使醫護和患者在術中X線中的暴露時間大大縮短。

經椎旁肌間隙入路可以直達雙側椎弓根螺釘的入釘點，便于直視下完成內固定的操作，而不顯露椎板中央部分，需進行椎板減壓的病例均不適用這一入路。因此適用于較為簡單的胸腰椎骨折的病例，如壓縮性骨折，前中柱損傷的爆裂性骨折，椎管占位小于1/3且無神經損傷不需后路減壓者；胸腰椎骨折椎弓根螺釘內固定術后需取除內植物的患者；前后聯合手術，后路僅行椎弓根螺釘固定的患者。對于爆裂性椎體骨折，如必須減壓，也可擴大顯露范圍咬開部分椎板，利用特制工具直接準確敲擊椎體后緣骨塊使其復位實現減壓。此外，筆者體會由于下腰部肌肉軟組織結構豐富，小關節位置相對深在使入路的視野相對受限，因而對于下腰椎骨折，特別是L4以下骨折，要用合適的牽開裝置以利顯露椎弓根入點。

椎旁肌間隙入路與后正中入路相比具有以下優點：a)顯露過程在肌間隙完成，最大限度地保留了脊柱解剖結構完整性，保持脊柱后部穩定結構，從而有效避免醫源性腰椎不穩。b)肌間隙分離是在無血管的疏松結締組織間隙內進行，手術分離步驟減少，容易顯露關節突、副突及橫突，置釘點暴露清楚，置釘更容易、準確，操作更簡單，縮短了手術時間，大大降低了術中及術后出血量[8]。c)術畢椎旁肌的自行靠攏關閉潛在的腔隙，顯著減少術后引流量。d)釘棒位于肌肉的自然間隙內，對肌肉無牽張作用，避免了肌肉因張力過大、拉鉤長時間導致壓迫性缺血，能夠明顯減少患者術后腰背部肌肉僵硬、疼痛、無力等癥狀[1]。

綜上所述，椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者臨床療效確切，具有入路操作簡單、置釘容易、手術時間短、切口小、損傷小、術中出血量少、術后引流量少、恢復快、臥床時間短、住院時間短和并發癥少等特點，值得進一步推廣。

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