懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察

徐樂昕 聶 潁 王麗進 常淑琴 紀洪濤

（遼寧省沈陽市第一人民醫院耳鼻咽喉科，110000）

懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效觀察

徐樂昕 聶 潁 王麗進 常淑琴 紀洪濤

（遼寧省沈陽市第一人民醫院耳鼻咽喉科，110000）

目的 探討懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效。方法 115例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行懸雍垂腭咽成形術治療，其中加鼻中隔偏曲矯正術18例，加鼻中隔偏曲矯正術、下鼻甲部分切除術者26例，加頦舌肌前徙術和舌體部分切除術者1例，加舌體部分切除術5例。結果 有效89例、無效26例，有效率77.4%。結論 懸雍垂腭咽成形術是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的有效治療方法。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；治療；懸雍垂腭咽成形術

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是指上氣道塌陷阻塞引起的睡眠呼吸障礙性疾病，可能導致低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，與高血壓、冠心病、腦卒中等疾病密切相關。近年來，懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)已成為外科治療的主要手段之一，并且融入多學科個性化的綜合治療，療效較明顯。本文回顧我科2003年1月—2011年12月手術治療OSAHS患者的相關資料?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003年1月—2011年12月在我科診斷為OSAHS并行手術治療的115例患者，其中男106例、女9例；年齡25～70歲。

1.2 臨床檢查

1.2.1 體質量指數(body mass index, BMI) 患者BMI 21.40～43.43 kg/m2，平均(28.0±4.1)kg/m2，其中正常4例，BMI 18.5～24 kg/m2；超重43例，BMI 24～28 kg/m2；肥胖31例，BMI 28～30 kg/m2；病態肥胖37例，BMI≥30 kg/m2。

1.2.2 多導睡眠儀(polysomnograph, PSG)監測 睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index, AHI)，術前為10.8～115.5次/h，平均(56.2±23.0)次/h。根據OSAHS診斷和外科治療指南[1]，判定OSAHS患者病情嚴重程度：輕度4例，AHI 5～15次/h；中度12例，AHI 15～30次/h；重度99例，AHI＞30次/h。依據最低血氧飽和度(lowest saturation of blood oxygen, LSaO2)判定低血氧程度：輕度14例，LSaO2＞0.85；中度69例，LSaO20.65～0.84；重度32例，LSaO2＜0.64。

1.2.3 其他 伴咽扁桃體肥大11例、鼻部下甲肥大19例、鼻中隔偏曲23例、鼻部下甲肥大伴鼻中隔偏曲50例。

2 方法

2.1 手術方法 UPPP術：局麻或插管全麻后，需行鼻部手術患者在鼻內鏡下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲；然后剝離切除扁桃體，切除部分軟腭及肥厚的咽側束、懸雍垂，對位縫合?？p合軟腭黏膜時，將軟腭鼻側黏膜盡可能翻入口腔與黏膜對位縫合，以便擴大軟腭與咽后壁之間的距離。舌部分切除術：磨牙開口器張口，牽舌體，其中后1/3中線處切除4 cm×2 cm×2 cm左右的舌根組織，褥式縫合止血。頦舌肌前徙術：口內黏膜移行部切開暴露頦區，范圍至下頜骨緣處，兩側至頦孔，保護頦神經，標記切骨線、頦正中線，裂骨鉆切斷頦部骨皮質，薄骨鑿斷橋，前移頦部骨塊1 cm，用下頜4孔長間距板8 mm鈦釘固定，止血縫合。

2.2 口咽測量方法 采用規尺等自制的口內測量器測量?；颊咦唬瑥埧诓话l“啊”，自然呼吸。①腭舌弓間距及腭咽弓間距：根據Shepard等[2]的研究結果取軟腭游離緣最高點下1 cm處為測量平面。②懸雍垂與咽后壁間距：懸雍垂游離緣至咽后壁水平距離。③舌根后區前后間距：采用CT三維成像技術測量會厭尖部以上1 cm層面的舌根后區前后間距。④懸雍垂長度：懸雍垂基部至其游離緣的垂直距離。⑤軟腭長度：雙側腭大孔連線中點至懸雍垂基部的垂直距離。

2.3 頸圍測量方法 患者坐位，用皮尺在甲狀軟骨下方、第7頸椎上方環頸一周測量。

2.4 療效判定標準 依據阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南中相關標準判定療效。

2.5 統計方法 采用SPSS 14.0統計軟件對數據行配對t檢驗或獨立樣本t檢驗，以P＜0.01為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效 所有隨訪患者均行PSG監測6～46個月(失訪者計入無效)，結果治愈43例(AHI＜5次/h)、有效46例(AHI降低≥50%)、無效26例(含失訪4例)，有效率77.4%。4例輕度患者全部有效，中度患者有效10例，輕中度患者有效率87.5%；重度患者共99例，有效75例，占重度患者的75.8%；無效患者24例，占重度患者的24.2%。

3.2 手術結果 115例患者均行UPPP治療，其中加鼻中隔偏曲矯正術18例、加鼻中隔偏曲矯正術和下鼻甲部分切除術26例、加頦舌肌前徙術和舌體部分切除術1例、加舌體部分切除術5例。全部患者手術切口9～20 d愈合，平均12 d。所有患者術后主訴癥狀均有不同程度改變。術后有輕度鼻腔反流者18例(15.7%)，6個月后均消失；1例行頦舌肌前徙術加舌體部分切除術患者，術后有頦部麻木感，3～6個月消失；26例患者隨訪時仍有輕度咽干、咽異物感。全部患者無術中術后嚴重并發癥，術后未見咽腔狹窄。

3.3 手術前后各項指標比較 見表1。術后患者，AHI 2.00～86.00次/h，平均(16.09±17.44)次/h；BMI 19.88～39.10 kg/m2，平均(27.0±3.1)kg/m2。術后患者的頸圍、BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、舌根后區前后間距、軟腭長度、懸雍垂長度、口咽部最小截面積等與術前比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

表1 患者手術前后各項指標比較

3.4 有效與無效患者的比較 見表2。由表2可知，有效組與無效組患者術前頸圍、懸雍垂、軟腭長度與咽后壁間距比較，差異具有統計學意義(P＜0.01)；BMI、AHI、LSaO2、腭舌弓間距、腭咽弓間、懸雍垂長度比較，差異無統計學意義(P＞0.01)。術后頸圍、AHI、LSaO2、懸雍垂與咽后壁間距比較，差異有統計學意義(P＜0.01)；BMI、腭舌弓間距、軟腭長度、懸雍垂長度比較，差異無統計學意義(P＞0.01)。

表2-1 有效與無效患者各項指標比較

表2-2 有效與無效患者各項指標比較

3.5 相關性分析 術前AHI與BMI、頸圍呈正相關(r=0.33、r=0.27，P均＜0.01)；術后AHI與BMI、頸圍呈正相關(r=0.56、r=0.52，P均＜0.01)。

4 討論

自1981年Fujita等[3]首次報道UPPP治療方案以來，其在臨床上已得到了廣泛應用，是目前外科的主要治療手段之一，但OSAHS的治療在不同學科仍存爭議。呼吸道持續正壓治療雖然無創傷、成功率較高，但是因為醫療條件的限制，以及多數患者耐受性差而使其應用受到了限制。隨著纖維內窺鏡、影像學檢查、上氣道內壓測定等技術的應用，OSAHS患者多平面狹窄引起的阻塞問題得到了學者的重視，并且使術者對OSAHS患者的阻塞部位有了更清楚的了解，便于采取相應手術方案解除阻塞部位，提高療效。

引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結構狹窄、阻力增加、氣道塌陷等，咽腔與睡眠相關的腭肌收縮能力喪失，在上氣道塌陷過程中具有重要作用[4]。本研究OSAHS患者術前與術后腭舌弓、腭咽弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、軟腭長度、懸雍垂長度、口咽部最小截面積比較，差異具有統計學意義，說明UPPP切除咽腔肥厚的軟組織、擴大咽腔的左右徑及前后徑，從而有效擴大咽腔的橫截面積，使OSAHS患者的癥狀得到緩解。

本研究術后隨訪有效率77.4%，略高于同類報道[5-7]。分析其主要原因：伴有鼻部疾病和(或)舌體肥大的患者中，有50例(43.5%)同期行鼻部和(或)舌部手術治療，避免了鼻部阻塞和(或)舌體肥大而未行Ⅱ期治療影響術后效果。然而，無效的26例患者中，伴鼻部癥狀的23例患者同期行鼻部治療的僅有3例(13.0%)；21例患者均有舌體肥大而未采取相應的治療措施，導致療效不佳。另外，無效患者術前的懸雍垂與咽后壁間距均比有效患者狹窄，術后擴大不理想，差異具有統計學意義(P＜0.01)，可推斷治療有效患者的阻塞平面多位于腭咽平面，通過有效解決腭咽平面阻塞而獲得滿意療效，與葉京英等[8]的報道一致。無效患者術前、術后的頸圍比有效患者長(P＜0.01)，證明咽側壁脂肪增多導致的側壁內移是引起氣道橫截面積減小的一個主要原因。上述因素均可能造成UPPP患者手術治療的有效率降低。對于手術失敗的患者還需要進一步研究，以便采取更有效的治療措施。

本研究顯示，OSAHS患者無論在術前還是術后，AHI與BMI、頸圍均有相關性，與咽腔的各個測量值無明顯相關性，有力地證明了肥胖是OSAHS發病的一個重要因素，同時也影響著術后效果。因此，應選擇正確、合理、有效的治療方案治療OSAHS，減少其對人類健康的潛在威脅，提高人們的生活質量。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J]．中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志，2009(44)：95-96．

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[3] Fujita S, Conway W, Zorick F, et al. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89: 923-934.

[4] White DP, Younes MK. Obstructive sleep apnea[J]. Compr Physiol, 2012, 2(4): 2541-2594.

[5] Hou J, Yan J, Wang B, et al. Treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome with combined uvulopalatophyngoplasty and midline glossectomy: outcomes from a 5-year study[J]. Respir Care, 2012, 57(12): 2104-2110.

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[8] 葉京英，韓德民，王軍，等．計算機輔助纖維喉鏡檢查預測改良UPPP手術療效的意義[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，11(6)：371-375．

1672-7185（2014）11-0056-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.032

2014-02-11）

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