肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術28例體會

方許明

(安徽省東至縣人民醫院，安徽東至 247200)

隨著微創外科的飛躍發展，腹腔鏡膽囊切除術(lapaloscopic cholecystectomy，LC)是已被認為是治療膽囊良性疾病的“金標準”手術［1］，但在合并肝硬化的膽囊良性疾病手術方法選擇上卻存有一定的爭議，隨著醫學的發展和LC技術的不斷提高，越來越多的資料表明，LC對于合并肝硬化的膽囊疾病患者同樣是可行的。本文收集2008年10月—2012年12月我院收治的28例膽囊良性疾病合并肝硬化患者行LC的臨床資料及治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例中男17例，女11例。年齡為27～72歲，平均(47±7.8)歲。慢性結石性膽囊炎25例，膽囊息肉3例。合并血吸蟲性肝硬化27例、肝炎后肝硬化1例。Child分級:A級23例，B級5例。術前吞鋇提示靜脈曲張1例，既往有吸血蟲病史27例，有乙型肝炎病史1例。

1.2 方法 術前常規檢查血、尿常規、血液生化 、免疫8項、凝血4項、彩超、心電圖、X線胸片等，并予以保肝、支持治療。對于Child B級患者，待其肝功能接近正常、腹水消退、全身狀況改善后再手術。所有手術均在全麻下采用四孔法完成，氣腹壓力12 mmHg左右，分離黏連，暴露Calot三角，辨清肝外膽管的行徑，游離膽囊管，分離膽囊血管，分別用鈦夾閉合，電灼剝離膽囊。遇粘連致密、分離創面大、滲血較多等情況，放置腹腔引流管引流。術后予以抗炎、止血、對癥及保肝、支持治療。

2 結果

28例患者中，24例治療經過順利;2例發生腹腔鏡下難以控制的出血，因而中轉開腹手術，術后恢復良好;1例術后5 dB超提示膽囊窩積液，穿刺引流出膽汁，穿刺引流2周治愈;1例因鈦夾夾閉肝總管致梗阻型膽管損傷而二期手術，獲痊愈。無肝功能衰竭、上消化道出血及黏連性腸梗阻等并發癥。

3 討論

3.1 手術適應證 在臨床實踐中發現，肝硬化患者合并膽道疾病，特別是膽囊結石的發生率遠高于無肝硬化的人群中膽道疾病的發生率，且由于肝硬化增加了術中出血、術后肝功能衰竭等并發癥的發生率，在很長時間被認為是LC的相對禁忌證［2］。有研究發現合并肝硬化患者的手術死亡率是無肝硬化患者的4倍，并發癥發生率高71%［3］。因此，人們仍然摸索著采用創傷小、恢復快的微創技術應用于肝硬化合并膽囊疾病的治療。隨著LC技術的成熟，大量資料表明LC對于肝硬化患者是可行的，且LC具有創傷小、出血少、康復快等優點，而且術者不與患者血液、臟器接觸，大大降低了感染的可能性，同時腹腔鏡對于局部微細組織結構的放大作用，使手術野更加清晰，因而更能清楚地觀察迂曲的靜脈及淤血的肝床區域，從而更好的避免術中出血。雖然早已將肝硬化合并膽囊疾病列入LC的適應證之中，但要充分理解和嚴格掌握手術該適應證的內涵，以降低手術后并發癥的發生率。對于肝功能Child B級患者應先保肝、利尿、減黃等治療，待腹水消退、肝功能接近正常后方可手術。至于肝功能Child C級患者，進行手術的風險和并發癥仍然很高，需要謹慎處理該類病人［4］。從我們臨床資料顯示，在肝功能處于Child A、B級的患者，術后均未發生上消化道大出血、肝功能衰竭等嚴重并發癥，說明肝硬化合并膽囊良性疾病患者行LC的確是安全可行的。

3.2 手術中應注意的問題 肝硬化患者常伴有局部解剖的變化，如肝葉的萎縮、肝葉的代償性增大等;門靜脈高壓癥時常有膽道周圍側枝靜脈網的擴張迂曲。因此，LC的難度和風險大有增加。膽囊的慢性炎癥可導致局部組織致密黏連和膽囊壁纖維化，甚至形成萎縮性膽囊，膽囊床面積的縮小，加上肝葉的腫大，使膽囊深陷于肝臟內，甚至形成“病理性肝內膽囊”，使LC變得十分空難。膽囊與周圍組織黏連，尤其是膽囊三角的黏連是導致LC并發癥的主要因素，因而術者操作技術的高低是手術成敗的關鍵因素。在解剖膽囊三角時應以膽囊頸管為中心，在其安全區內進行，切忌以三管匯合區為中心的危險操作［5－6］。我們認為，手術成功的最重要步驟是仔細地解剖并準確地辨認膽囊管、膽囊動脈和肝總管，尤其要見到膽總管和肝總管的延續和膽囊管的匯合處。但解剖時也要注意，肝總管周圍不可過份剝離，以防局部管壁血運障礙，導致管壁壞死而發生膽漏。因此術中應嚴格遵守“辨、切、辨”的程序，從容地操作，切忌情緒的急躁，避免肝外膽管的損傷［7］。遇到局部組織粘連致密、纖維化嚴重，Calot三角解剖結構不清，甚至呈“冰凍樣”的時候，強行分離將難以避免地造成大出血和負損傷，此時應當機立斷地中轉剖腹手術。我們有1例患者因術中未能正確辨清肝外“三管”而造成了嚴重的肝外膽管損傷就是一個深刻的教訓。也早有報道行膽囊大部分切除術，保留膽囊的部分后壁，對其殘留黏膜予以電灼破壞，逆行辨認膽囊管及膽囊動脈，并用鈦夾閉合。這樣就可以避免肝外膽管的損傷。肝硬化患者常伴有門脈高壓癥和有凝血障礙，膽道周圍常有擴張的側枝靜脈網，分離解剖Calot三角時可能引起難控制的大出血，必須小心謹慎。我們有2例患者就因鏡下出血不能控制而中轉手術。對于膽囊床滲血的處理，電凝止血效果差的情況下，采用明膠海綿壓迫，止血效果較好。有報道膽囊床放置明膠海綿是引起粘連性腸梗阻的原因之一，我們向腹腔內注入適量透明質酸鈉，可起到預防腸黏連的效果;并將大網膜墊于膽囊床，大網膜與膽囊床的黏連，可避免了腸管與膽囊床黏連成角，從而引發的腸梗阻。必要時放置腹腔引流管，起到及時發現并妥善處理可能發生的膽漏和腹腔內出血的作用。有人主張常規放置腹腔引流管并保持引流通暢十分重要［8］。但我們僅在黏連致密、分離創面較大、滲血較多、有可能發生腹腔內出血或膽汁漏的情況下，才放置腹腔引流管，以便及時發現和處理。另外，手術結束前應檢查腹壁穿刺孔有無活動性出血，并嚴密縫合腹壁各穿刺孔，以防止切口疝的發生。

3.3 圍手術期處理 肝硬化是膽道疾病最常見的并發癥之一，圍手術期的管理必須加強重視。由于肝硬化患者經麻醉、CO2氣腹、手術創傷等一系列不利影響，加重了肝臟的損害，可出現低蛋白血癥、腹水及抗感染能力低下的表現［9］。因此，術前正確評估肝功能至關重要。術前應采用周密、仔細的聯合檢查方法，并予以保肝、對癥、支持治療，糾正水、電解質酸堿失衡及貧血、低蛋白血癥、凝血異常，改善患者的全身狀況。術后應注意觀察，及時發現并處理所發生的并發癥。本組病例并發癥發生率為14.3%，處理并發癥時醫師的態度具有決定性作用。本組2例腹腔鏡下難以控制的出血，果斷地中轉開腹手術后順利治愈，從而避免了強行完成微創手術而可能導致的負損傷等嚴重并發癥。術后膽漏需要積極對待，短時間的少量膽漏，在保持引流通暢和控制感染的情況下，如能自行愈合，則不需要手術。術后大量膽漏者，須盡早進腹探查，尋找漏口并作相應的處理。本組1例患者術后感右上腹隱脹不適，于術后第5天查彩超示膽囊窩積液，穿刺引流出金黃色膽汁，引流2周后痊愈。考慮系膽囊床的迷走膽管的滲漏所致。醫源性膽道梗阻時，必須盡早行膽道二期手術重建，以減輕肝功能的損傷、降低膽道狹窄的發生率，從而防止肝功能損害的進一步加重［10］。本組1例因LC術中切除肝總管下段和膽總管上段致膽道完全性梗阻，引起重度黃疸，請上級專家行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合，支撐管引流術，術后保證引流管通暢有效，并合理應用抗生素預防感染，獲痊愈。

回顧本組病例的處理經過，我們體會到:膽囊良性疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術的難度大，風險高，應有充分的認識。術前充分準備，特別是肝功能的評估，將肝功能糾正到接近正常水平非常重要。術中必須耐心細致地分離粘連，仔細止血，辨清肝外膽管的行徑，避免負損傷。如果術中出血不止或黏連致密無法安全切除膽囊，則當機立斷地中轉開腹手術。最后根據情況決定是否作腹腔的沖洗和引流。我們認為，術中處理措施方法得當，是保證手術成功的關鍵。雖然膽囊疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術存在多種并發征，但只要高度重視并正確處理，嚴格掌握適應證，充分做好術前準備，掌握腹腔鏡操作要點，強化術后監測、護理和治療，使膽囊疾病合并肝硬化不再是腹腔鏡手術的禁忌，而是安全可行的。

［1］ Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100(2):191 －208.

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［10］ 黃 強，劉臣海，王 成，等.醫源性膽管損傷一期修復31例體會［J］.中國實用外科雜志，2011，31(3):228 －230.