新安醫家孫一奎傷寒學術思想與貢獻

項秀芳，儲全根

（1.安徽中醫藥大學研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學教務處，安徽 合肥 230038）

孫一奎是明代著名新安醫家，其著作有《赤水玄珠》《醫旨緒余》《孫氏醫案》等。孫氏對傷寒頗有研究，其論述主要見于《赤水玄珠·傷寒門》，《孫氏醫案》中也有關于傷寒的論述。孫一奎研究傷寒立足理論與臨床，援入儒易之理，體現其重視三焦命門元氣之學術思想，充實診法、治法及方藥，補《傷寒論》之不足。現將其傷寒學術思想和臨床經驗淺析如下。

1 論治傷寒，以“明證”為首務

孫氏在《赤水玄珠·凡例》中首先表明：“是書專以明證為主”?？v觀《赤水玄珠·傷寒門》，為了達到“明證”的目的，孫氏對正傷寒及各種類傷寒病證都進行詳細的分析闡述。如中濕類傷寒、痰證類傷寒、內傷瘀血證發熱狀類傷寒、內傷似外感溫熱病、內傷似傷寒等，從病因、病機、治法和方藥等方面進行了詳細分析，以便比較鑒別。又如“狂言譫語鄭聲辨”：“狂言者，大開目與人語，語所未嘗見之事，即為狂言也。譫語者合目自言，言所日用常見常行之事，即為譫語也。鄭聲者聲戰無力，不相接續，造字出于喉中，即鄭聲也?！比C之別，一目了然。因此，孫氏論治傷寒，“明證”之旨，不言自明。

2 闡發傷寒，援入儒易之理

“理學”是融儒、釋、道為一體的新儒學，其精髓就是“易”。該學說認為：“理”是物質世界存在的基礎，一直處在動靜無端的循環運動中；“理氣合一”即“理”自我分化，可以產生“氣”（陰氣和陽氣）；陰陽二氣的感應運動變化就會產生萬物，即從無形到有形。孫氏受理學和易學的影響頗深，倡“易醫同源”說。其認為“易醫同源”就是易和醫都應遵循陰陽的對立統一、陽動陰靜、陽主陰從等規律。如《赤水玄珠·傷寒門》篇末在回答少陰比厥陰死證尤多時，曰：“少陰者腎也。位居子正，而一陽生于其中，是為復卦，乃天地之根，宰輔之職，周旋運用，承上使下，一動一靜，莫非腎之功也……然子中之陽氣微弱，凡病則易消減，其言死多于厥陰也?！睂O氏運用易學“復卦”的涵義和理學關于“天地萬物周旋變化規律”的觀點來闡明“少陰死證尤多”的機制，見解深刻獨到，反映了儒易之學對其影響之深刻。

3 拾遺補缺，充實四診內容

孫氏善于將諸家診病的經驗和自己多年的診病經驗加以總結、發揮，并運用于傷寒病證的診法中。

望診方面，孫一奎在《赤水玄珠·傷寒門》中重點突出了面部及五官的色澤變化及其主病，略去了仲景詳細介紹的形體變化、動靜姿態的望診，只補充其缺漏之處。其中對鼻、唇口、目、面等顯露部位的色診作了詳細重點闡述，例如，“鼻色微黑者，有水氣……鼻孔癖脹者，屬肺熱有風”“唇口焦紅者吉，唇口焦黑者兇。唇口俱腫赤者，是熱極……環口黧黑者，死”“目赤唇焦舌黑者，屬陽毒。目薰黃色暗者，屬濕毒”“面赤脈數無力，此伏陰病。其證煩躁引飲，虛陽上升，面赤脈沉細，此少陰病。外熱內寒，陰盛格陽，宜溫，誤用寒涼者死”。可見，關于傷寒病證的面部望診，孫氏比仲景闡述得更加具體，并指出傷寒病證之病機和治則治法及禁忌等。

聞診方面，《赤水玄珠·傷寒門》比《傷寒雜病論》更詳細地介紹了患者口鼻所發出的各種聲音及聽力方面的表現及主病。例如，關于聲清聲濁，“病邪在表，其聲清而響亮；邪入里，其聲濁而不亮”；關于聲輕聲重，“病在陽分，其聲前輕后重；病在陰分，其聲前重后輕”。孫氏對五臟變動之聲及其機制進行了闡述。例如，嘆、噫、笑均是“心變動之聲”，嚏是“腎變動之聲”。此外，其還介紹了唏、太息、呢喃、聲啞、卒然無音、耳聾等的病機及主病。如“耳聾兼耳腫耳痛，是少陽風熱”?？梢姡瑢O氏聞診細致入微，而且頗多發明。

關于問診和切診，孫氏省略了仲景及前賢已作過詳細論述的部分，但對于前賢忽略的方面及異常病情或危重病證，則予以查漏補遺。如問診方面，關于喜明喜暗：“喜明屬陽，元氣實。喜暗屬陰，元氣虛”“病起覺不舒快，少情緒否？有此證，是夾氣傷寒?！边@些癥狀容易被醫者所忽視，而孫氏則詳細詢問，其診斷之認真、臨床經驗之豐富，可見一斑。切診部分，《赤水玄珠·傷寒門》描述了生死形狀六經六絕脈及夾食傷寒脈、勞力傷寒脈、夾痰傷寒脈、鬼脈、反關脈等脈象表現及主病，例如，“左右手脈俱急緊盛，是夾食傷寒”，“右手脈來空虛，左手脈來緊盛，是勞力傷寒”，頗具臨床價值。

尤其值得指出的是，孫氏在此首次明確提出了“反關脈”：“如病人六部無脈，便不可言其無，要在掌后切看，脈來動者是”。后世將“反關脈”概念的提出歸功于唐代王冰或清代黃宮繡或者清代周學霆。如趙恩儉主編的《中醫脈診學》［1］：“反關脈最早見于唐·啟玄子王冰所著的《黃帝內經素問注》……王冰注曰：‘外鼓，謂不當尺寸而鼓擊于臂外?！蓖醣m然描述了“不當尺寸而鼓擊于臂外”的特殊部位之脈，但并未明確提出“反關脈”這一名稱。鄧鐵濤主編的《中醫診斷學》［2］在說明“反關脈”的含義時，以清代黃宮繡《脈理求真》的有關說法為依據。《簡明中醫詞典》［3］在介紹“反關脈”的概念時，以清代周學霆《三指禪》的有關定義為準。筆者認為，“反關脈”概念的首次明確提出應該歸功于明代新安醫家孫一奎。

4 擴充治法，重三焦命門元氣

《赤水玄珠·傷寒門》對《傷寒論》中未提到的證型、變證及瘥后遺證等，均附有貼切合適的施治方法，如正傷寒及其變證、各種類傷寒等的治法。孫氏將瘥后諸證細分為瘥后發腫、瘥后發碗頭瘡、瘥后勞復、瘥后陰陽易、瘥后虛弱等病證，并出具相應的方藥和施治方法。如瘥后陰陽易的治療，孫氏云：“若傷腎經，虛損真陽，有寒無熱，脈虛足冷者，以人參四逆湯調下燒褲散……用分寒熱而治，陰易熱氣上沖，……用瓜蔞、竹茹湯……陰陽易不瘥，大便不通，心神昏亂，驚惕不安，用妙香丸?！逼湓谥倬盁T散的基礎上，根據邪氣所傷經絡及寒熱、陰陽虛實等證型的不同，分選合適的治法和方藥，擴充了治法，開闊了思路。又如“未交接而作易病”的治法：“男子病新瘥，未與婦人交接，而男子感動其情，思其欲事，心切而得病者，治與女勞復同?！弊阋妼O氏治傷寒頗具圓機活法。

孫氏治傷寒重視三焦之氣和命門元氣的保護，不論是正傷寒、類傷寒，還是“瘥后諸病”的治療，都時時注意保護三焦之氣及命門元氣。對于體虛傷寒者或因傷寒而致虛者，則須視其虛損程度溫補三焦之氣或命門元氣。如“中寒”的治療，孫氏曰：“如中太陰脾經，用藿香正氣散合理中湯，寒甚加附子。如寒中少陰腎經，用五積散加茱萸。寒熱足冷，加附子四逆湯?！焙刑幤⒔?，屬中焦受病，病情相對較輕，寒中少陰腎經，屬下焦命門受病，因“命門為先天之本”［4］，命門火衰，病情較重。孫氏按寒邪所中陰經部位和程度的不同，分別溫補三焦之氣和命門元氣，治法貼切，方藥靈活。這是孫氏“三焦為元氣之別使”“命門動氣為生生不息之根”學術思想在治傷寒方面的具體體現。

5 合法不執方，慎用寒燥淡滲

孫氏在《醫旨緒余》中提出了“合法不執方”說。其認為臨證立法處方、選方用藥，必須以“明證”“明藥”為前提，不能拘泥于方，但要合乎理法?！冻嗨椤T》中，無論是正傷寒、四時傷寒、傷寒合病及兼夾證，還是六經證及各種變證或兼證等的治療，處處體現了孫氏“合法不執方”的理念。以太陽經用藥法為例，“冬月正傷寒，用升陽發表湯，即加減麻黃湯（由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、升麻、川芎、防風、白芷、羌活組成）。冬月傷風，用疏邪實表湯，即加減桂枝湯（由桂枝、芍藥、甘草、防風、川芎、羌活、白術組成）?！逼洹胺ā蔽醋兌胺健庇凶儯畏ǘ际前l散風寒和疏風實表，但方藥根據具體情況，在仲景麻黃湯和桂枝湯的基礎上加減化裁。此外，《赤水玄珠·傷寒門》還設有傷寒用藥的專論，如“論傷寒用藥法則”“陰經用藥格法”，都從不同側面反映了孫一奎用藥既守“法”而又靈活“不執方”的思想。例如，“陰經用藥格法：太陰脾土，性惡寒濕……非芍藥甘草，不能滋養。此經常之道?！边@里所體現的“法”，即是太陰寒濕用干姜白術、少陰寒燥用附子、厥陰肝血虛用芍藥等，這是陰經用藥的一般法則。在此法則的基礎上，再根據具體病證，酌情選方用藥，靈活加減變化。

孫一奎治傷寒除了“合法不執方”外，還反對濫用“寒涼”“香燥”“淡滲”之品，其認為不惟純陰苦寒之劑可致脾胃虛弱、元氣耗損，淡滲過劑奪傷腎氣，而且“若用辛香散氣、燥熱傷氣，真氣耗散”（《赤水玄珠·氣門》），若病情確有需要，不得已而用之，應中病即止。這也體現了孫氏治傷寒注重保護三焦和命門元氣的思想。

6 突破成規，創“男子熱入血室”

孫一奎突破了仲景女子“熱入血室”的成規，提出了“男子熱入血室”的觀點。如《赤水玄珠·傷寒門》“再三汗下熱不退”篇曰：“男女下血，發熱不退，譫語者，此為熱入血室?！庇秩纭秾O氏醫案三卷·新都治驗》中關于男子熱入血室的案例記載：“病發熱，晝夜不止，口渴，齒燥鼻干，舌苔黃厚，不得眠。服藥不效……從乎中治，小柴胡白虎湯，中治劑也……癥乃春溫時疫也……岐原曰：夜重如見鬼者，何以故？予曰：熱入血室故也。岐原曰：男子亦有血室乎？予曰：血室男婦同之，沖任二脈，為血之海，二脈附于陽明，今病乃陽明之熱遺入血海也。故加生地、白芍而效。”

孫一奎認為：男女都有血室，沖任二脈之血海即為血室，因此男子也有“熱入血室”病。該病病因是“春溫時疫”，病機是陽明之熱遺入血海。其治則治法是：“從乎中治”，方藥為小柴胡白虎湯加減。可見，孫氏突破了仲景“女子熱入血室”的成規，提出了“男子熱入血室”說，補充了仲景“中風”或“傷寒”適值女子“經期”引起“熱入血室”病之不足。

綜上所述，孫一奎從理、法、方、藥等方面補充了《傷寒論》之不足，推動了仲景學說的豐富、完善和發展。

［1］趙恩儉.中醫脈診學［M］.2版.天津：天津科學技術出版社，2001：295.

［2］鄧鐵濤.中醫診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，1987：219.

［3］中醫辭典編委會.簡明中醫辭典［M］.北京：人民衛生出版社，1979：189.

［4］儲全根.論命門為先天之本［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2001，7（4）：6－9.