溫成平治療產后風濕經驗

肖雯暉

（浙江中醫藥大學研究生院，浙江杭州 310053）

溫成平治療產后風濕經驗

肖雯暉

（浙江中醫藥大學研究生院，浙江杭州 310053）

溫成平在產后風濕治療方面積累了豐富經驗，遵循六大治療法則：衷中參西，病證共審；調和營衛，解表透邪；行氣通絡，疏郁達邪；榮通兼顧，扶正祛邪；藥性平和，勿忘產后；調攝形神，重視調護。

溫成平；產后風濕；產后痹

產后風濕是指產后（包括自然流產、人工流產）百日內出現的肢體、肌肉、關節疼痛、酸脹、重著、麻木等癥狀，甚或肢體關節功能受限的常見病證。古代醫家所述之“產后身痛”“產后關節痛”“產后中風”“產后痛風”等當屬此范疇，后經中國中醫藥學會風濕病分會倡議，亦將產后風濕統稱為“產后痹”［1］。該病病程纏綿，遷延難愈，給患者身心帶來極大痛苦。

溫成平為國家中醫藥管理局中醫風濕病學重點學科帶頭人，從事風濕病臨床、科研、教學多年，學驗俱豐，在產后風濕治療方面積累了豐富經驗，療效顯著。現將溫師治療產后風濕的經驗報告如下。

1 衷中參西，病證共審

婦人產后氣血雙虧，百脈空虛，風邪易率寒濕邪氣從皮毛侵襲，初在肌腠，久則入筋骨，甚至影響臟腑。故溫師認為，產后風濕屬于正虛邪侵之本虛標實證，可分為輕重兩類：輕者邪在肌腠、筋脈，邪氣輕而以正虛為主；重者邪在骨骼、臟腑，正虛而邪實，如失治、誤治，可發展成為由于妊娠、分娩誘發的類風濕關節炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎等疾病。因此，溫師認為臨床所見產后風濕雖以輕者為多，輕、重二者中醫辨證論治的思路也基本相同，但是，對于產后風濕的診療必須將西醫診療技術與中醫辨證論治緊密結合，辨病與辨證共舉，防止病情發展成為現代醫學之風濕免疫疾病。而對于已確診之風濕免疫病，需予以中西醫結合治療，方可奏效。

2 調和營衛，解表透邪

溫師認為，產后風濕初起即有營衛不和之虞，是其發病的重要原因之一。營衛之氣具有濡養調節、衛外固表的功能。婦人產后營血虧虛，氣隨血傷，氣血不足則肌腠、筋脈、關節、骨骼等失于濡養，氣虛則衛氣不固，外邪乘虛而入，外邪留著營衛，營衛失和，氣血痹阻不通則發為產后風濕。正如《素問·痹論》所云：“榮衛之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”營衛不和，衛陽被遏，失其溫煦、衛外之功，故患者惡寒或惡風，或肌肉骨節有鉆風感。溫師認為，產后風濕患者雖多見畏寒肢冷癥狀，但患者畢竟年紀尚輕，很多患者并非陽虛所致，實為營衛不和之故，不可拘泥于溫陽助陽，而應準確辨證。治療上，溫師遵仲景之法，常用桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯等經方加味，重用黃芪甘溫益氣，芍藥和營理血，桂枝通陽行痹。濕邪明顯者，以防己逐一身之表濕，用白術健脾以運濕，再配伍生姜、大棗調和營衛，共奏益氣通陽、和營行痹之效。若見畏寒肢冷、脈遲之寒象明顯者，酌加附子、細辛，以辛熱之性開腠理、祛風濕、暖下元。

溫師認為，濕邪難祛為產后風濕難愈的重要原因。因濕為陰邪，其性黏滯，不易速除。初起風濕在表，如不及時治療，濕邪可蘊而化熱，或與溫熱之邪相合，而成風溫、濕熱之候，證候更為復雜。溫師指出，產后風濕發病原因除體虛邪侵之外，亦有起居不當、寒溫失宜之擾。如暑熱天產褥，為追求舒適或防氣隨汗泄，過度使用空調降溫，使欲出之汗淤積皮膚腠理，久則蘊為濕毒，流注關節、骨骼，而發為風濕痹病。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》謂：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。”并強調：“若治風濕者，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”溫師治療產后風濕常以桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯等方加味，方中桂枝、生姜即取微微發汗之意，使周身陽氣流通，緩緩蒸發，營衛通暢，則風、寒、濕邪同時隨汗排出體外。

3 行氣通絡，疏郁達邪

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人之病，因虛、積冷、結氣。”產后風濕之病因也不外如此。此處的結氣是指由情志刺激導致的氣分郁結。臨床觀察發現，產后風濕患者多有情志不調，或抑郁，或煩躁易怒，或悲憂欲哭等。情志活動與臟腑氣血有著密切聯系，既可以反映臟腑氣血的變化，又能夠影響臟腑氣血的運行。產后女子血虛氣耗，無力濡養肝臟，肝體失養則不能調暢氣機，經絡郁閉不通則肌肉、關節、骨骼脹痛；不能疏泄情志則情緒失常。反之，異常的情志又會加重肝郁氣滯，致使氣機升降失調，或郁結不通而痛，或上沖發為暈眩，或郁而化火使煩躁更甚，或肝火與體內痰濕瘀血相結，導致病情更為復雜，經脈不通，氣血不行。因此，溫師治療產后風濕重視情志調暢，運用疏肝理氣之品以助疏通經絡，解郁達邪，常常加用柴胡、郁金、薄荷、佛手、香櫞等疏肝理氣之品，或逍遙散以疏肝柔肝。溫師尤擅運用薄荷理氣解郁，其認為薄荷藥性輕清，氣味芳香，比柴胡更適合產婦之陰血虧虛體質，比香附更善解憂郁。同時，薄荷味辛能散，性涼而清，既能疏肝郁，又可透表邪，正如《藥品化義》所述：“薄荷……散肌熱，除背痛，引表藥入營衛以疏結滯之氣。”《藥性論》云其“去憤氣，發毒汗……通利關節”，適用于治療產后風濕。

4 榮通兼顧，扶正祛邪

產后風濕的主癥是肢體肌肉疼痛及酸痛，而疼痛有“不榮則痛”及“不通則痛”之別、標本虛實之分。患者產后氣血虛弱，筋脈失養，可致不榮則痛；產后久臥致血行不暢，或感受外邪，寒凝血瘀，或肝郁氣滯血瘀，經絡受阻均可導致不通則痛。內外合因，虛、瘀共見而發為此病。病程日久，還可見病邪入絡，痰瘀互生，進一步加重病情。虛和瘀在疾病過程中常互為因果、互為主次。因此，溫師認為產后風濕宜早診斷、早治療，并且治療時應辨證準確，詳細辨明標本虛實及輕重，榮通兼顧，方能奏效。“榮”即補虛，常用當歸補血湯以益氣養血，芍藥甘草湯養肝斂陰、緩急止痛，若見腰膝酸軟、眩暈耳鳴、月經不調等腎虛之象，則可酌加鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生以補益肝腎、強壯筋骨。“通”即祛邪以疏通經絡，常選用通經活絡、化瘀祛濕之品，如雞血藤、青風藤、桂枝、防風、烏梢蛇。再根據不同癥狀靈活變通，疼痛以身體上部為重者配伍羌活、川芎；下部痛顯者加獨活、牛膝；胸脅刺痛、舌黯脈澀者為病久入絡，加桃仁、紅花、沒藥。

5 藥性平和，勿忘產后

產后風濕以產后特殊的生理病理為發病基礎，決定了產后風濕癥狀以虛為本，臨床表現以虛實夾雜為特征。婦人產后氣虛血弱，津虧血少，治療應時時謹記。治療風濕疾病多用辛熱香燥之品，因辛可發散，燥能化濕，而風寒濕三邪相合，性質偏寒，非溫熱不解。然而，在產后風濕的治療中不宜一味投以辛燥，因辛可耗散氣血，香燥能損傷陰津，使用不當，不但會加重本已衰少之氣血，更可傷陰動血，出現變證。因此，溫師治療產后風濕用藥考究，一是選用的辛溫香燥之品多兼甘味，如桂枝、防風、生姜、炙麻黃，以其甘溫益氣，氣旺則血生，氣血充足方可御邪外出，即“陰陽行氣俱不足，而調以甘藥”之義。且甘味緩之，可制約辛散太過。二是除注意從表散濕外，更應健脾以運濕，常用薏苡仁、茯苓、蒼術、白術、砂仁。總之，溫師治療產后風濕遵循解表不可過于發散，補益不可過于壅塞，祛濕不可過于辛燥，清熱不可過于寒涼的原則。

另外，在產后風濕治療中，桂枝、附子為常用藥，取其溫經散寒、通陽除痹之效。但桂枝、附子之性燥熱，易傷陰動血，故需加生地黃、白芍，既制約其燥熱之性，又養陰柔肝，避免使產后虧虛之陰血更傷。如病程日久，病邪入里化熱，或肝郁化火，則酌加石斛、知母等養陰清熱之品，寒溫并用，相得益彰。

6 調攝形神，重視調護

除藥物治療外，溫師特別重視產婦的調護，做到未病先防，既病早治。產婦應注意適寒溫、慎起居，避免感受風寒濕熱外邪。適當活動，以促進氣血通暢，提高正氣。溫師強調情志因素在本病發生發展過程中的重要作用，除在用藥中注重疏肝解郁，在診療過程中常開解患者，對患者進行有效的心理疏導。為保證藥效，溫師亦重視服藥調護，以“藥后溫覆，遍身漐漐微似有汗”為佳，避免過汗，亦不可無汗。患者產后體虛，中焦運化功能相對較弱，故忌空腹服藥，以飯后30～40min服藥為宜。

7 病案舉例

患者，女，33歲，2013年1月30日初診。患者2009年6月剖宮產后逐漸出現畏寒肢冷，下肢為甚，有冷風透骨感，周身酸楚，不易出汗，情緒抑郁，自訴病情時數次欲哭，月經尚準，納食可，二便調，夜寐不佳，舌質黯紅，苔白微膩，脈細澀。曾斷續服“溫陽”中藥，效果不佳。查：類風濕因子＜20IU／ml，紅細胞沉降率9mm／h，抗鏈球菌溶血素＜200IU／ml。中醫診斷為產后風濕，證屬營衛失調、肝郁血滯，治法為疏郁化瘀通絡、溫經養血和營。處方：葛根30g，附子、夜交藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、淫羊藿各12g，桂枝、炙麻黃、川芎、桃仁、紅花、沒藥各10g，柴胡9g，炙甘草6g，細辛4g。共7劑。

二診：服上藥7劑后自覺微微出汗，畏寒怕冷明顯好轉，仍覺周身酸痛，夜寐易醒，醒后心中煩亂，舌質黯，苔白微膩，脈細略澀。處方調整為：煅龍骨（先煎）、青風藤各30g，山藥、雞血藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、杜仲、合歡皮、茯神各12g，桂枝、薄荷（后下）、瓜蔞皮、烏梢蛇、桃仁各10g，柴胡9g，砂仁（后下）8g，炙甘草6g。14劑。服上方14劑后諸癥緩解，繼服14劑后未再就診。

按 本案患者產后氣虛血弱、衛氣不固，則風濕邪氣相合乘虛而入，營衛失和，氣血痹阻不通，發為產后風濕。加之情志抑郁，肝氣郁結明顯，氣血瘀滯更甚。患者畏寒肢冷是因營衛失調，衛陽被遏及經脈瘀滯，陽氣不通所致，且病程日久，陽氣亦有損傷，但非單純之陽虛證，故服用“溫陽”中藥效果不佳。溫師謹守病機，以疏郁化瘀通絡、溫經養血和營為法，以《金匱要略》葛根湯為基礎方加減。“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”。本案下肢酸痛同“項背強幾幾”類似，均由于足太陽膀胱經脈經氣不通所致，故可用葛根湯治療。在此基礎上，加桃仁、紅花、附子、淫羊藿、細辛、沒藥，以加強溫經活血作用，加柴胡、川芎疏肝理氣行瘀。服藥后，患者自覺微微汗出，營衛已調，經脈漸通，而濕邪、瘀滯尚未盡除，并且邪氣久郁，有化熱之象，故出現夜寐易醒、醒后心中煩亂之癥。二診以煅龍骨、薄荷、合歡皮、柴胡疏肝解郁、寧心安神，加青風藤、雞血藤、烏梢蛇舒經絡、祛風濕，服藥近1個月，諸癥得解。

［1］路志正，焦樹德.實用中醫風濕病學［M］.北京：人民衛生出版社，1996：386.

R271.43

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.015

2013－09－21）

肖雯暉（1976－），碩士，講師

溫成平，wengcp＠163.com