無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并意識障礙

李玉金，游曉星

(1.西寧市第二人民醫院，青海西寧810003;2.南華大學醫學院湖南衡陽421001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的呼吸系統疾病，其急性加重期稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，患者病死率均較高［1］。AECOPD常伴發呼吸衰竭，且因缺氧易導致患者合并肺性腦病，致使患者發生意識障礙［2］。NIPPV治療COPD并發呼吸衰竭的療效已經得到臨床上廣泛的認同，但對AECOPD合并意識障礙的治療效果報道較少［3］。筆者為觀察NIPPV治療AECOPD患者合并意識障礙的臨床療效，選取我院2010年1月—2012年1月收治的AECOPD合并意識障礙患者，在常規治療的基礎上給予NIPPV治療，觀察治療前后患者血氣指標、GCS評分及IL-8水平變化情況。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月—2012年1月收治的AECOPD合并意識障礙患者63例，均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的AECOPD診斷標準［4］，意識障礙程度以GCS評分標準對患者意識障礙進行評分，本組患者均GCS＜10分。男44例，女 19例，年齡46～82歲，平均(7.2±13.1)歲，病程 6～30年。pH值≤7.33，PaCO2≥55 mmHg，PaO2吸氧濃度≤250 mmHg;并伴有明顯的意識障礙。排除呼吸停止、嚴重心律失常、嚴重多臟器功能不全、嚴重腹脹、上消化道出血或近期行消化道手術者及其他原因所致的昏迷患者。

1.2 方法 63例患者隨機分為觀察組與對照組，2組患者入院后均給予COPD常規治療，包括支氣管擴張劑、呼吸興奮劑、糾正酸堿失衡氧等治療，并依據肺部感染評分(CPIS)制定抗生素應用原則。如患者因高碳血癥無法自主清除呼吸道分泌物應給予纖維氣管鏡治療，以吸凈氣管、支氣管內的分泌物。觀察組32例，在上述常規治療的基礎上配合NIPPV治療，輔助通氣采用BIPAPSynchrony TMS/T經鼻面罩雙水平氣道正壓呼吸機(美國偉康公司生產)，患者取半臥位，戴鼻面罩，氧流量5～8 min。采用壓力支持通氣/壓力控制通氣(S/T)工作模型，初始吸氣壓力(IPAPP) 8～10 cmH2O，呼氣末壓力(EPAP)為2～4 cmH2O。5～20 min之內逐漸增加IPAP至16～20 cmH2O，EPAP為4～6 cmH2O，維持SaPO2＞90%;首次2 h以上，間斷無創通氣3 d。如患者因呼吸微弱無法觸發呼吸，即調整呼吸為 T模型 IPAP 25～30 cmH2O，EPAP4～6 cmH2O。如治療過程中患者pH＜7.20，PaCO2呈進行性升高，或低氧血癥難以糾正、GCS＜6分、HR＜118次/min，或RR＞40次/min，立即行氣管插管，行有創通氣治療。對照組31例，采用常規藥物治療。

1.3 療效標準 采用S1500型監護儀(美國Spacelab，s公司生產)記錄患者治療前及治療后2、24、72 h心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、GCS評分改善情況;并采用ELISA法測定患者血液、痰液中IL-8水平變化。

1.4 統計學處理 本組數據采用SPSS 11.5統計軟件處理，數據以均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組不同時間點各項指標、GCS評分變化比較見表1。

2.2 2組治療前后血液、痰液中IL-8水平變化比較

見表2。

2.3 2組愈后轉歸比較 觀察組中行氣管插管3例，除1例死亡外，其余患者經治療后均好轉出院;對照組15例因昏迷加重行氣管插管有創通氣治療，5例死亡。

3 討論

COPD患者因氣道阻力增高，導致呼吸肌疲勞，收縮力減少，當發展至AECOPD且合并感染時氣道阻力更加嚴重，通氣功能進一步降低，機體CO2潴留嚴重［5］。AECOPD發病早期應用雙水平氣道正壓(BIPAP)通氣即可有效改善患者氣體交換，成功率可達80%～85%，能明顯改善患者預后。此時如患者并發肺性腦病，因患者意識障礙，反應遲鈍，增加氣道阻力，致使肺過度膨脹，加重病情［6］。

表1 2組不同時間點各項指標、GCS評分變化比較(±s)

表1 2組不同時間點各項指標、GCS評分變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 例數 GCS pH PaCO2/mmHg PaO2/mmHg RR/min HR/min觀察組治療前治療后2 h治療后24 h治療后72 h 32 10.32±1.33 7.17±0.15 94.29±18.21 48.09±9.21 27.00±9.00 119.00±15.00 11.51±1.45#△ 7.25±0.13#△ 62.29±13.31#△ 69.89±15.41#△ 23.00±6.00#△ 103.00±10.00#△12.31±1.16#△ 7.34±0.06#△ 48.09±7.31#△ 72.09±16.31#△ 23.00±3.00#△ 90.00±8.00#△13.81±1.12#△ 7.37±0.03#△ 46.39±6.31#△ 86.29±17.71#△ 22.00±2.00#△ 82.00±7.00#△對照組治療前治療后2 h治療后24 h治療后72 h 31 10.42±1.42 7.13±0.17 92.89±19.21 50.19±8.31 26.00±10.00 117.00±19.00 11.24±1.84# 7.19±0.22#△ 82.59±18.31# 55.29±7.41# 25.00±9.00# 110.00±16.00# 11.51±1.75# 7.22±0.13# 63.19±13.31# 62.79±8.31# 24.00±6.00# 101.00±7.00# 12.18±1.54# 7.27±0.12# 51.89±11.31# 70.09±12.51# 24.00±5.00# 99.00±12.00#

表2 2組治療前后血液、痰液中IL-8水平變化(±s)

表2 2組治療前后血液、痰液中IL-8水平變化(±s)

注:與本組治療前比較，#P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別例數痰液 血液治療前 治療后觀察組 32 323.7±34.9 144.5±28.1#△ 31.35±7.8315.82±4.16#△治療前 治療后對照組 31322.7±35.7 298.7±32.7# 32.27±7.8328.54±7.49#

AECOPD合并意識障礙是指因呼吸衰竭導致的中樞神經功能障礙，其發生意識障礙與否，取決于患者通氣障礙的嚴重程度［7］。患者呼吸衰竭時，因CO2潴留、腦細胞興奮性降低;另外，低氧血癥導致血液中乳酸堆積，pH值下降，PaCO2升高后由于碳酸酐酶的作用，腦內pH下降更為明顯，Na+、H+移入細胞內，更加重了腦水腫，導致患者肺性腦病的發生［8］。治療過程宜快速、有效排出體內潴留的CO2，糾正低氧血癥，才能迅速改善病情。有研究［9］表明，NIPPV使AECOPD合并意識障礙患者 pH、PaO2迅速升高，PaCO2降低，有效改善患者氣體交換，緩解患者呼吸肌疲勞度，降低氣管插管率和病死率。本組資料中，觀察組患者治療2 h后，HR、RR、GCS、PaCO2較治療前顯著下降，pH、PaO2較治療前顯著升高，治療后24、72 h持續改善，且改善程度均優于對照組，表明NIPPV可有效改善患者通氣，促進CO2排出;并能改善患者動脈血pH值，從而緩解患者腦水腫，達到治療目的。IL-8有趨化、激活多種炎性細胞的作用，是許多炎癥的重要介質。有研究［6］報道，IL-8與COPD的發生、發展關系密切。本研究結果亦顯示，2組患者治療前IL-8水平均顯著增高，與文獻報道基本一致。治療72 h后，觀察組患者血液、痰液中IL-8水平較治療前顯著下降，且下降幅度顯著高于對照組，表明NIPPV能顯著降低AECOPD患者IL-8水平，提示NIPPV可明顯降低AECOPD患者的局部和全身炎癥水平。

本組資料表明，NIPPV治療AECOPD合并意識障礙，可迅速改善患者通氣狀態，療效確切，是治療AECOPD合并意識障礙的有效治療方案。

［1］符國浩.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床觀察［J］.海南醫學院學報，2012，18(12):4-6.

［2］何伊里.慢性阻塞性肺疾病是加速的肺老化疾病［J］.醫學綜述，2012，18(13):2064-2066.

［3］羅國華，胡志卿，甘虎.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭43例臨床分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11(16):1275-1277.

［4］魏興.慢性阻塞性肺疾病:2011年度綜述［J］.武警后勤學院學報;醫學版，2012，21(6):397-400.

［5］曲茂興，于健.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者有創與無創機械通氣的療效分析［J］.中國綜合臨床，2011，28(9):927-930.

［6］姚香萍，曾玉蘭.無創通氣對急性生理學與慢性健康狀況評分分值不同的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察［J］.臨床內科雜志，2010，27(9):598-600.

［7］林濤，鄧治平，楊瑩.無創呼吸機在治療老年AECOPD合并呼吸衰竭中的臨床價值［J］.四川醫學，2013，34(2): 248-249.

［8］連曉峰，許志強，韓鵬，等.無創通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察及影響因素分析［J］.重慶醫學，2013，42(13):1520-1521.

［9］付愛雙，王紅陽.AEOCPD合并肺栓塞患者凝血指標、動脈血氣及肺動脈壓力的測定及其臨床意義［J］.河北聯合大學學報:醫學版，2013，51(5):669-670.