腎癌合并靜脈癌栓的生存分析

李青楠，張恒，董喆，李軍

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽110001）

腎癌合并靜脈癌栓的生存分析

李青楠，張恒，董喆，李軍

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽110001）

SurvivalAnalysisofPatientswith RenalCellCarcinoma Combined with Venous Tumor Thrombus Extension

通過對60例腎癌合并靜脈癌栓患者進行回顧性分析，應用統計學軟件進行Kaplan-Meier生存分析、Log-rank單因素分析和COX比例風險模型多因素預后分析，探討影響腎癌合并靜脈癌栓預后的各臨床因素。結果顯示：有無臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結及遠處轉移是影響腎癌合并靜脈癌栓生存的重要的預后因素。

腎癌；癌栓；生存分析；COX回歸

腎癌在我國泌尿系統惡性腫瘤中位居第二，發病率僅次于膀胱癌，約占成人惡性腫瘤的2%左右，其發病率呈逐年上升趨勢。累及靜脈系統是腎癌的生物學特性之一，在同側腎靜脈及腔靜脈里形成癌栓，并沿著腔靜脈逐漸延伸至膈上，甚至到達右心房。腎癌合并腎靜脈和腔靜脈癌栓的發生率據文獻報道約為4%～20%，其中腎靜脈癌栓占腎癌合并靜脈癌栓的50%以上［1，2］。隨著高級別腔靜脈癌栓取栓手術的開展，腎癌合并靜脈癌栓患者的手術方法、療效及總體生存情況受到越來越多的關注，然而影響腎癌合并靜脈癌栓的預后因素一直存在爭議。本研究對我院收治的60例腎癌合并靜脈癌栓患者的臨床指標進行單因素和多因素生存分析，以探討影響預后的因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究對中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科2006年1月至2012年12月期間收治的60例腎癌合并腎靜脈和（或）腔靜脈癌栓的患者進行回顧性分析。

1.2 臨床分期、分級方法

1.2.2 腫瘤分期：采用2009年AJCC腎癌分期方法［4］。

1.2.3 病理組織分類：采用2004年WHO腎細胞癌病理分類標準［5］。

1.2.4 病理分級：采用Fuhrman四級分級方法。

1.3 治療方法

本研究中共有55例患者進行了開放性腎根治性切除加癌栓取出手術治療，5例（IVCⅡ級1例、Ⅲ級1例，Ⅳ3例）患者因高齡、遠處轉移及其他因素放棄了手術治療。24例患者術后未行任何輔助治療，31例患者術后接受了輔助治療（靶向治療16例、生物免疫治療15例）。5例未行手術治療的患者中2例行腎動脈化療栓塞術，3例行靶向治療。

1.4 隨訪和統計方法

采用電話隨訪方式進行跟蹤隨訪，患者的生存時間為自手術之日（未手術者自確診之日）起至末次隨訪或死亡之間的時間。以患者的臨床信息合成數據庫，采用SPSS 19.0統計軟件進行Kaplan-Meier生存分析，并分別應用Log-rank檢驗和COX比例風險模型進行單因素和多因素預后分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征分布情況

D2D通信的建立有兩種方式：基站輔助通信建立和設備自組織建立。設備自組織建立方式，不需要基站的參與，但需要更為復雜的信令交互和資源分配方式，需要考慮更多的運用場景與潛在問題，因此，在通信網絡正常的情況下，基站輔助通信建立是一種更優的方式。本文考慮在通信網絡正常、網絡故障或者無線環境惡劣兩種情況下列車之間D2D通信的建立與維持等內容。

患者的基本臨床資料見表1。60例患者均行腹部增強CT或CTA檢查，50例提示腎靜脈或腔靜脈癌栓形成，陽性率為83.3%，5例患者行MRI檢查均提示靜脈癌栓形成，陽性率為100%。2例患者行心臟彩色多普勒超聲檢查發現膈上腔靜脈延伸進入右心房。

2.2 生存情況

共有55例患者獲得了隨訪，隨訪率為91.6%，中位隨訪時間為27個月（3～73個月）。Kaplan-Meier生存分析結果顯示：所有隨訪患者中位生存時間為46個月，3年總生存率為67.1%，5年總生存率為39.0%，5年腫瘤特異生存率為43.2%，所有患者的腫瘤特異生存率曲線如圖1所示。至末次隨訪時，共有22例患者死亡，其中有3例患者死于心腦血管意外，余19例患者因腫瘤最終死亡。23例存活的患者中無瘤生存17例，6例出現腫瘤復發或遠處轉移而帶瘤生存。5例未行手術治療的患者死亡4例，分別生存3、8、14、18個月，1例患者帶瘤生存15個月。各級別瘤栓的中位生存期分別是：0級癌栓67個月，Ⅰ級癌栓61個月，Ⅱ級癌栓38個月，Ⅲ級癌栓18個月，Ⅳ級癌栓8個月。

表1 患者的基本臨床資料

圖1 患者的腫瘤特異生存曲線

2.3 影響預后的因素

2.3.1 單變量預后因素分析結果：Log-rank單變量檢驗結果提示癌栓的級別（P＜0.001）、是否有臨床癥狀（P=0.031）、病理組織分級（P=0.005）、腎周脂肪受侵（P=0.015）、是否有淋巴結（P=0.001）或遠處轉移（P＜0.001）是腎癌合并靜脈癌栓預后的不良影響因素。而患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤的部位、是否接受輔助治療對預后無明顯影響。

本研究將各級別癌栓的腫瘤生存情況進行逐級和分組對比檢驗，發現腎靜脈癌栓組的總生存期長于腔靜脈癌栓組［（67±5.2）個月和（38±4.8）個月，P=0.02］，5年生存率分別為69.2%和23.7%，生存情況比較見圖2。根據解剖部位及手術難易程度將腎癌合并靜脈癌栓患者以肝靜脈水平為界分為2組進行分析（A組：癌栓位于肝靜脈水平以下；B組：癌栓位于肝靜脈水平及以上），結果顯示2組生存期存在統計學差異［（61±9.7）個月和（22±7.3）個月，P＜0.001］，見圖3。

按照就診時有無臨床癥狀，將患者分成2組進行單變量分析，結果顯示：就診時出現臨床癥狀組患者的中位生存期明顯低于無癥狀組的患者［（40±5.7）個月和（54±6.3）個月，P=0.031］。腫瘤出現腎周脂肪組織浸潤的患者預后較差（P=0.015），無腎周脂肪組織浸潤的患者中位生存期是（48± 6.1）個月，而腎周組織浸潤的患者是（30±9.6）個月。是否存在區域淋巴結轉移和遠處轉移是預后不良的標示（P= 0.001，P=0.00），本研究中，12例患者出現淋巴結轉移，6例患者出現遠處器官轉移，中位生存期分別為（17±2.9）個月和（10±4.0）個月。

圖2 腎靜脈癌栓組與腔靜脈癌栓組患者生存情況比較

圖3 以肝靜脈水平為界2組癌栓生存情況比較

2.3.2 多因素COX回歸分析：將單變量分析中對預后影響有統計學意義的變量，即癌栓分級、是否有臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結轉移、遠處轉移及病理組織分級，作為自變量引入COX模型中，進行COX回歸分析，用相對危險度（relative risk，RR）表示暴露組危險因素大小。分析結果顯示：初診時患者具有臨床癥狀（RR=6.21，95%CI：3.73～10.96，P= 0.042）、腎周脂肪受侵（RR=2.59，95%CI：1.47～5.04，P= 0.019）、淋巴結轉移（RR=6.08，95%CI：3.31～10.24，P＜0.001）及遠處轉移（RR=7.81，95%CI：3.87～11.52，P＜0.001）為影響腎癌合并靜脈癌栓生存的獨立預后因素，而癌栓分級和病理組織分級不是影響預后的獨立危險因素。

3 討論

腎癌是常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤，據統計在我國發病率為6.56/10萬人［6］。腎癌容易侵犯同側腎靜脈及腔靜脈并形成靜脈癌栓，癌栓可通過腔靜脈逐漸延伸至右心房。胡鑫明等［7］總結國外相關報道，腎癌合并靜脈癌栓患者的5年生存率在40%～60%之間。唐琦等［8］總結了140例腎癌并靜脈癌栓的患者5年生存率為40.1%。本研究的60例患者5年生存率為39.0%，略低于國內外文獻報道。

目前在癌栓分級上尚無統一的分型方法，但無論采用何種分級方法腎靜脈癌栓患者的預后均明顯好于腔靜脈癌栓患者，Wagner等［9］報道了1 192例腎癌合并靜脈癌栓的病例，腎靜脈癌栓患者的總生存期明顯好于腔靜脈癌栓的患者（52個月和25.8個月，P＜0.001）。Klatte等［1］報道了321例腎癌合并靜脈癌栓的患者中，腎靜脈癌栓組的5年生存率為41%，而有腔靜脈癌栓的患者組5年生存率為30%。本組患者腎靜脈癌栓組的總生存期好于腔靜脈癌栓組［（67±5.2）個月vs.（38±4.8）個月，P=0.02］，與文獻報道相符。這一結果得到了一致的認可，故2009版AJCC腎癌分期將癌栓僅侵入腎靜脈從T3b期改為T3a期。對于腎癌合并腔靜脈癌栓患者癌栓級別對預后的影響存在較多的爭議，多數國外文獻報道認為腔靜脈癌栓的水平對預后沒有影響，Staehler等［10］報道Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級腔靜脈癌栓患者的5年生存率分別是38%、38%和30%，無統計學差異。Moinzadeh等［11］將153例患者根據下腔靜脈瘤栓位于膈以下、膈以上，心房以下，瘤栓突入心房分為3組，10年癌特異性生存率分別為30%、19%、29%，生存率差異無統計學意義（P=0.48）。受高分級腔靜脈癌栓樣本量限制，本研究尚不足以單獨對腔靜脈癌栓級別進行預后分析。

淋巴結轉移和遠處轉移是腎癌合并靜脈癌栓患者預后不良的標示。國外文獻報道腎癌合并靜脈癌栓的患者淋巴結轉移發生率在25%～30%之間，遠處轉移的發生率高達30%以上［9，12，13］。本研究中，60例患者的淋巴結轉移及遠處轉移發生率分別是20%和10%，均低于文獻報道。據有關文獻報道，非轉移性腎癌中位生存時間在38～116個月之間，總的5年生存率為40%～65%，而轉移性腎癌患者中位生存時間為11～20個月，總的5年生存率為6%～28%［14］。本研究病例中發生淋巴結轉移的患者和遠處轉移的患者中位生存時間分別是（17±2.9）個月和（10±4.0）個月，與文獻報道相符。

腎周脂肪浸潤也是腎癌合并靜脈癌栓的患者獨立危險因素，Klatte等［1］將腎癌腎周脂肪浸潤、腎癌合并腎靜脈癌栓及腎癌合并腎靜脈癌栓同時伴腎周脂肪浸潤的患者分成A、B、C 3組進行生存分析，結果表明A、B組患者的預后明顯好于C組（P＜0.000 1），而A、B組之間無差異，因此認為應將腎癌合并靜脈癌栓同時伴腎周脂肪浸潤歸入T3b期。本研究也對腎周脂肪浸潤情況進行了相關分析，結果顯示無腎周脂肪組織浸潤的患者中位生存期為（48±6.1）個月，而腎周組織浸潤的患者是（30±9.6）個月，差異有統計學意義（P=0.015），提示有腎周脂肪浸潤的患者預后較差。

外科手術是腎癌合并靜脈癌栓的首要治療方法，手術治療患者的預后明顯好于未手術治療者［15］。但對于有遠處轉移或因身體條件限制無法行手術治療的患者，輔助治療能使腫瘤體積及癌栓縮小，達到降期后，一部分患者可獲得手術治療的機會，改善預后，提高生存期［16］。2009年美國克利夫蘭醫學中心的一項研究顯示，21例不適合首先進行腎切除的晚期腎細胞癌患者接受靶向藥物治療后，42%有部分緩解或腫瘤縮小、癌栓縮小或消失，平均腫瘤縮小程度達24%，中位隨訪6個月后，29%接受了手術治療［17］。本研究中，1例Ⅳ級癌栓并進入右心房的患者未接受手術治療，而選擇了靶向治療后腫瘤體積和癌栓明顯縮小，癌栓分級降至Ⅲ級，隨訪至第15個月仍帶瘤生存，并最終順利完成了外科手術治療取出癌栓。在國內由于各方面因素影響，臨床上往往腫瘤分期、瘤栓分級較高的患者更傾向于選擇術后輔助治療，而腫瘤分期、瘤栓分級低的患者則傾向于不接受輔助治療。本研究對是否接受輔助治療對預后的影響進行了單變量分析，從生存分析結果中我們得出手術組與手術+輔助治療組的生存期無差別，然而手術+輔助治療組的患者腫瘤分期、瘤栓分級總體上高于單純手術治療組的患者，勢必對分析結果造成一定影響，因此輔助治能否提高患者的生存期仍需大樣本的隨機對照研究證實。

綜上所述，本研究顯示有無臨床癥狀、腎周脂肪受侵、淋巴結及遠處轉移是影響腎癌合并靜脈癌栓生存的重要的預后因素，但該結論仍需多中心隨機對照研究進一步證實。

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（編輯 王又冬）

R737.1

A

0258-4646（2014）09-0846-04

李青楠（1988-），男，醫師，碩士.

李軍，E-mail：doctorlijun@yahoo.cn

2014-04-10

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