以周圍神經損害為首診癥狀的原發性干燥綜合征2例

董明明，薛維爽，張朝東，滕偉禹

（中國醫科大學附屬第一醫院神經內科，沈陽 110001）

原發性干燥綜合征（primary Sj?gren′s syndrome，PSS）是一種系統性自身免疫性疾病。PSS合并神經系統損害具有多樣性、反復性，臨床容易誤診和漏診。現將我院收治的2例以周圍神經損害為首診癥狀的PSS進行報道：

1 臨床資料

病例1：男性，62歲，因“周身乏力、酸麻3個月，言語不清2個月，飲水嗆咳半個月”于2013年2月26日入院。患者3個月前出現周身乏力、酸麻、發熱感（體溫正常），凌晨后背疼痛。癥狀逐漸加重，且晨輕暮重，最重時上肢抬舉困難，只能在室內行走，并出現言語不清。1個月前間斷口服嗅比斯的明，周身酸疼略好轉，乏力無好轉。半個月前出現飲水嗆咳、頸部無力。于我院門診行新斯的明試驗陽性。不伴發熱、皮疹、關節腫痛等，發病以來體質量減輕5 kg。體格檢查：神志清醒，輕度構音障礙，顱神經正常。四肢肌力Ⅴ-級，右手第一骨間肌萎縮，肌張力正常。四肢腱反射弱。病理征陰性。感覺系統及共濟運動正常。輔助檢查：血常規、尿常規、血沉、心肌酶譜及電解質、血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、抗鏈球菌溶血素“O”、類風濕因子、C反應蛋白、補體C3和C4、抗SSA及抗SSB抗體正常。抗核抗體（++），癌胚抗原19.88 ng/mL。腰穿：腦脊液外觀、壓力正常，腦脊液常規除細胞數50×106/L（單個核細胞10%，多核細胞90%）增高外均正常。肌電圖：右正中神經、尺神經、腓總神經及脛神經運動神經傳導速度正常，遠端潛伏期延長，誘發電位波幅降低；右正中神經感覺神經傳導速度減慢；因運動神經誘發電位波幅低于1 mV，無法行重復頻率電刺激檢查。肺CT正常，肝膽脾胰、雙腎膀胱前列腺彩超正常。頸部、鎖骨上下、腋窩、腹腔腹后壁及腹股溝淋巴結彩超均正常。入院后重復進行新斯的明試驗，呈可疑陽性，給予溴吡斯的明治療無明顯好轉。給予甲鈷胺、維生素B1等治療10 d仍無療效。仔細詢問病史，患者4個月前開始出現口干、眼干癥狀，故行相關檢查。唾液腺動態顯像：雙側腮腺及左側頜下腺攝取功能正常，酸刺激后排泌功能降低；右側頜下腺攝取功能降低，酸刺激后有排泌；唾液腺自主排泌功能降低。眼科檢查（Schivmer試驗及角膜染色檢查）：提示干眼癥。唇腺病理：經HE染色，可見唇腺小葉輪廓清楚，部分腺泡萎縮，導管增生擴張，小葉可見淋巴細胞浸潤呈灶狀（圖1A）。診斷：PSS合并周圍神經病。治療及預后：給予氫化潑尼松50 mg連續靜滴8 d、甲強龍500 mg連續靜滴5 d，后改為強的松60 mg口服，患者無力癥狀明顯好轉。出院2個月后隨訪，周身乏力及酸痛、麻木癥狀無復發，口干及眼干癥狀仍存在，定期風濕免疫科門診環磷酰胺治療中。

病例2：女性，56歲，因“四肢無力2月余，加重1周”于2013年4月1日入院。患者2個月前感冒后出現四肢無力，自服感冒藥及抗生素治療無好轉，逐漸需人攙扶，外院診斷為“吉蘭巴雷綜合征（Guillain?Barre snydrome，GBS）”，給予人免疫球蛋白、甲鈷胺等治療自覺癥狀加重，遂于2013年2月4日入我院，給予激素、營養神經等治療，病情明顯好轉，可自行走路，19 d后出院。1周前感冒后四肢無力癥狀再次加重，并有飲水嗆咳及吞咽困難而再次入院。不伴發熱、皮疹、關節腫痛等，體質量無減輕。體格檢查：神清語明，顱神經正常。四肢肌力Ⅴ-級，肌張力正常，無肌肉萎縮。雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（-）。病理征陰性。頸軟。感覺系統及共濟運動正常。輔助檢查：血常規、尿常規、心肌酶譜及電解質、抗鏈球菌溶血素“O”、類風濕因子、C反應蛋白、甲功、血清腫瘤標志物、抗核抗體、抗SSA及抗SSB抗體正常。血沉25.5 mm/h。腰穿：腦脊液外觀、壓力正常，腦脊液常規除細胞數13×106/L（單個核細胞15%，多核細胞85%）增高外均正常。肌電圖：右尺神經重復頻率電刺激，可見明顯低頻遞減及高頻遞增現象，其中1、3、5、10 Hz刺激Ⅴ波同Ⅰ波比波幅下降超過50%，30、50 Hz刺激波幅遞增超過100%；右正中神經、尺神經、腓總神經及左脛神經運動神經傳導速度正常，誘發電位波幅降低；右正中神經感覺神經傳導速度減慢。肺CT正常，甲狀腺及頸部淋巴結、肝膽脾胰、乳腺及腋窩淋巴結、子宮附件彩超均正常。追問病史，患者數年前開始自覺口干，遂行下述檢查。唾液腺動態顯像：雙側腮腺、頜下腺攝取功能降低，酸刺激后未見排泌；唾液腺自主排泌功能低下。眼科檢查（Schivmer試驗及角膜染色檢查）：提示干眼癥。唇腺病理：經HE染色，可見唇腺小葉輪廓清楚，部分腺泡萎縮，導管增生擴張，小葉內可見淋巴細胞浸潤呈灶狀，導管周圍明顯（圖1B）。診斷：PSS合并周圍神經病。治療及預后：給予氫化潑尼松50 mg連續靜滴11 d，后予甲強龍40 mg連續靜滴6 d，后改口服強的松，無力癥狀及眼干、口干等外分泌腺癥狀均有好轉。出院2個月后隨訪，四肢無力癥狀無復發，口干及眼干癥狀仍存在。患者繼續口服激素治療中。

圖1 唇腺活檢所見 HE染色×100

2 討論

PSS診斷標準［1］：Ⅰ為口腔癥狀；Ⅱ為眼部癥狀；Ⅲ為眼部體征（Schivmer試驗或角膜染色）；Ⅳ為唇腺活檢；Ⅴ為唾液腺受損；Ⅵ為抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性。PSS符合4條或檢查中任3條即可診斷。

PSS為隱匿性起病，臨床表現多樣，伴發周圍神經損害的發生率約為10%～30%［2］。PSS合并周圍神經損害除表現口眼干燥外，多表現為多發性周圍神經病、多發性顱神經病、多發性單神經病、感覺性神經病和自主神經病等［3］，其中單純感覺性神經病常被認為是其特征性表現。臨床表現為末梢感覺障礙、腱反射低下、腕管綜合征等，以累及感覺神經纖維為主。也有文獻報道PSS可引起小纖維神經病，患者伴有燒灼樣疼痛或麻木［4，5］。

此次報道的2例病例均急性起病，病例1開始考慮為肌無力，行肌電圖重復頻率電刺激時發現神經傳導異常，按普通周圍神經病治療無效；病例2首次發病診斷為GBS，給予丙種球蛋白治療無效，改激素治療好轉，但不到1個月癥狀再次加重，不符合GBS的一般規律，肌電圖既有周圍神經損害，也有肌無力樣表現。仔細詢問病史以上2例均存在口干和（或）眼干癥狀，采取相關檢查：經眼科證實有干眼癥，唾液腺動態顯像及唇腺活檢病理均支持PSS診斷。以上2例肌電圖表現與Lambert?Eaton肌無力綜合征表現相似，容易考慮為副腫瘤綜合癥，但給予相關檢查已除外腫瘤可能，并且激素治療有效，同時結合唾液腺動態顯像等檢查及唇腺活檢病理結果證實PSS診斷，故均診斷PSS合并周圍神經病。由此可知，臨床上對于PSS合并周圍神經病亦需與副腫瘤綜合征相鑒別。PSS早期口干和眼干癥狀較輕，甚至缺如，患者未予注意，也易被臨床醫生漏診和誤診，應引起足夠警惕。臨床上對于與一般周圍神經病表現及演變規律不符合的病例，需注意排除PSS。除問診有無口眼干燥等癥狀外，及早行抗核抗體、抗SSA和SSB抗體，補體C3、C4、CH50、血沉、血漿球蛋白、類風濕因子等相關檢查，必要時行唾液腺、腮腺造影或唇腺活檢，以盡早明確診斷，使患者得到及時、正確的治療。

［1］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classification criteria for Sj?gren′s syndrome：a revised version of the European criteria pro?posed by the American ?European Consensus Group［J］.Ann Rheum Dis，2002，61（6）：554-558.

［2］Gemignani F，Marbini A，Pavesi G，et al.Peripheral neuropathy as?sociated with primary Sj?gren′s syndrome［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1994，57（8）：983-986.

［3］Koike H，Sobue G.Sj?gren′s syndrome?associated neuropathy［J］.Brain Nerve，2013，65（11）：1333-1342.

［4］Daisuke W，Takashi K，Takahisa G，et al.Extreme efficacy of intra?venous immunoglobulin therapy for severe burning pain in a patient with small fiber neuropathy associated with primary Sj?gren′s syn?drome［J］.Mod Rheumatol，2009，19（4）：437-440.

［5］Goransson LG，Herigstad A，Tjensvoll AB，et al.Peripheral neuropa?thy in primary Sj?gren′s syndrome.A population based study［J］.Arch Neurol，2006，63（11）：1612-1615.