反射式共聚焦顯微鏡在篩檢面部難辨認癬的臨床應用

于世榮 向 芳 普雄明

反射式共聚焦顯微鏡在篩檢面部難辨認癬的臨床應用

于世榮 向 芳 普雄明?

目的: 評價反射式共聚焦顯微鏡(RCM)在診斷淺部真菌病中的應用價值。方法: 對46例臨床診斷為面部濕疹等但不排除難辨認癬的患者，進行RCM掃描及光學顯微鏡檢查，觀察鏡下菌絲特征，并與真菌圖片相比較。結果: RCM診斷難辨認癬42例(陽性率91.12%)，真菌涂片檢查陽性40例(陽性率87.83%)，差異無統計學意義(P＞0.05)，二者結果具有較好的一致性。結論: RCM是篩檢難辨認癬與鑒別皮炎濕疹等皮膚病很好的輔助工具。

反射式共聚焦顯微鏡； 面癬

體癬是淺部真菌感染的常見皮膚病，在高溫、潮濕環境發病率高。由于長期搔抓和糖皮質激素廣泛應用使部分體癬癥狀不典型，稱難辨認癬，臨床上極易誤診為濕疹或皮炎等皮膚病。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocalmicroscopy，RCM)是一種新的無創、實時動態的檢測技術，深度可以從皮膚表面直至真皮乳頭層。我們嘗試應用這種新技術，篩檢面部難辨認癬46例，觀察菌絲在RCM下的圖像特征，探討RCM在診斷淺部真菌病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院皮膚科門診2010年6月至2012年12月臨床診斷濕疹等但不排除難辨認癬患者46例，其中眶周10例，下頜部3例(圖1)，額部17例，面頰13例，耳周3例(圖2)。男27例，女19例，年齡3～52(平均39.5)歲，病程2～12(平均4.5)周。本組均為面部出現炎癥性紅斑、丘疹、部分皮疹上有輕度鱗屑且伴有不同程度瘙癢，誤診為濕疹23例，神經性皮炎19例，痤瘡、脂溢性皮炎4例。患者病程中外用皮炎平、膚輕松、他克莫司等，口服抗組胺類藥物進行抗濕疹等治療，所有患者病情均無好轉且皮損漸擴大，遂來我院就診。

圖1 成人下頜部紅斑、丘疹邊界尚清圖2 兒童耳前紅斑、丘疹邊界欠清

1.2 方法 主要儀器:reflectance confocalmicroscopy (RCM，Vivascope 1500)，上海康奧實業發展有限公司。真菌鏡檢常規制片，普通光學顯微鏡下觀察。采用沙堡弱培養基培養，對培養陽性者進行菌種鑒定。

1.3 統計學方法 數據應用SPSS 10.0統計軟件分析處理，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 在RCM下，角質層顯示為可見皮紋的不同折射面，以及大的多邊形無核角質形成細胞(圖3)，每個細胞的大小約為25～50μm。RCM診斷真菌感染陽性率91.12%，相應光學顯微鏡真菌學檢查總陽性率87.83%。

2.2 菌絲的RCM圖像特點 皮損邊緣角層內可見長短不一的線狀中高折光菌絲(圖4、5)，膿皰內也可見到、與直接鏡檢涂片形態一致(圖6)。

2.3 沙堡弱培養基培養10例(RCM及真菌涂片均陽性)，6例紅色毛癬菌；3例須癬毛癬菌、1例犬小孢子菌。

2.4 統計結果 RCM診斷難辨認癬42例(陽性率91.12%)，光學顯微鏡真菌涂片檢查陽性40例(陽性率87.83%)，兩組比較采用χ2檢驗，差異無統計學意義(P＞0.05)，兩者具有較好的一致性。沙堡弱培養基培養10例，二者均陽性。

圖3 (0.5mm×0.5mm)RCM掃描正常角質層圖像:扁平無核的角質形成細胞；角質層呈現為暗色的皮褶分隔為成群的“島嶼”狀圖4、5 (0.5 mm×0.5mm)RCM下菌絲表現(黃色箭頭所示為高折光的結節狀、線狀菌絲)圖6 真菌直接涂片(×200):菌絲形態(綠色箭頭所示為結節狀、線狀菌絲)

3 討論

皮膚癬菌病中，面癬患病率約為2.2%，是最容易被誤診的病種，70%患者早期被誤診為其他皮膚病，成為難辨認體癬。1體癬被誤診成皮炎、濕疹等，外用糖皮質激素霜劑，局部皮膚免疫力下降而造成致病真菌播散，原體癬病灶的典型癥狀被破壞，代之以炎癥反應較劇烈，病損范圍迅速擴大，形態也欠規則，邊界又不清楚，成為難辨認體癬。除臨床表現外，依據實驗室真菌學檢查做出診斷，對合理用藥意義重大，目前真菌培養是診斷真菌感染的金標準。筆者觀察42例難辨認體癬患者真菌直接涂片結果與國內數據相近。2真菌直接涂片陽性檢出率受取材部位、取材次數及使用過抗真菌藥有關，建議停藥1周后復診，并且取材較少時容易漏診，因此使用醫用試子取材，選擇正確部位，有必要時多個部位、多張涂片鏡檢可降低誤診率。

RCM操作程序相對真菌直接涂片檢查要簡單。RCM主要優點為3:(1)無創性；(2)實時動態的進行檢測，對同一皮損進行多次成像、無需取材；(3)可以在一次檢查中觀察許多可疑病灶；(4)成像迅速，數據易于存儲和輸出。角質層是表皮的最淺層，在RCM下由扁平無核的角質形成細胞組成，該層因含大量的角蛋白，成像非常明亮，厚度可因不同的解剖位置及日曬程度而變化，深度0～15μm，角質形成細胞平均直徑25～50μm。4皮紋呈現為夾在成群角質形成細胞之間的無折光或暗的線性溝槽，角質層被呈現為暗色的皮褶分隔為成群的“島嶼”狀。皮紋的深度，根據皮膚光型、解剖部位以及日曬程度等因素的不同而變化，最深可延伸至棘層深度。5RCM圖像是基于組織結構自身折射率不同致使反射系數不同而得以實現高分辨率，1臨床觀察RMC下角層內菌絲較易識別。

Hongcharu等6使用RCM在體診斷甲癬，其結果與常規氫氧化鉀制備的標本有一致性。并且所得到的結果更快更準確。

RCM可以對同一皮損進行多次成像，所呈現的實時光學截面每層厚度小于5μm，水平分辨率為0.5～1μm，是普通光學顯微鏡的3倍，成像方向平行于皮膚表面，深度可以從角質層直至真皮乳頭層，因菌絲在RCM下具有較好的折光率，直徑一般為2～10 μm，表現為長短不一的線狀或結節狀結構。皮炎、濕疹在RCM表現為非特異性炎癥改變，一般呈現棘細胞水腫伴海綿樣水腫或水皰形成，難辨認癬可以伴有非特異炎性表現，但角層內可見到線狀菌絲結構，并且在皰疹及紅斑邊緣皮屑中較易找到菌絲，菌絲形態與光學顯微鏡所見一致，以此加以鑒別。由于部分受試者檢查前使用過抗真菌藥，RCM圖像下菌絲較短，可呈碎屑狀，此時不易診斷，容易出現假陰性結果。建議臨床上多選取幾個點掃描，并與光學顯微鏡檢查對照。

RCM陽性率與真菌鏡檢陽性率具有很好的一致性，可以作為輔助診斷常見皮膚淺表真菌感染疾病、鑒別皮炎濕疹等皮膚病的重要工具。RCM操作方便，可以多點、多次、多個層面掃描，相對真菌直接涂片檢查，可以有效降低誤診率，同時檢查者檢測經驗對陽性率也有一些影響。目前臨床上應用RCM診斷皮膚病尚無統一的診斷標準，仍需要不斷的探索與驗證。

1Agron S，Margareta BS，Mihael S.Tinea Faciei hypo diagnosed facial dennatoses.MJMS，2010，3(1):27－31.

2楊虹，高志琴，李民，等.面癬118例的真菌學和臨床因素分析.中國真菌學雜志，2012，10(7):277－279.

3劉華緒，鄭志忠，任秋實.基于光學共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統及應用.中華皮膚科雜志，2006，10(39):616－619.

4 Rajadhyaksha M，Gonzalez S，Zavislan JM，et al.In vivo confocal scanning lasermicroscopy of human skin II:advances in instrumentation and comparison with histology.J Invest Dermatol，1999，113(3):293－303.

5Wolberink EA，van Erp PE，Teussink MM，et al.Cellular features of psoriatic skin:imaging and quantification using in vivo reflectance confocalmicroscopy.Cytometry B Clin Cytom，2011，80(3):141－149.

6 Hongcharu W，Dwyer P，Gonzalez S，et al.Confirmation of onychomycosis by in vivoconfocalm icr oscopy.JAm Acad Dermatol，2000，42(2 Pt 1):214－216.

(收稿:2013－04－27 修回:2013－06－10)

Application of reflectance confocalm icroscopy in the diagnosis of facial tinea

YU Shi-rong，XIANGFang，PU Xiong-ming.Department of Dermatology，The People’s Hospital ofXinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi，830001

Objective:To assess the application value of reflectance confocalmicroscope(RCM)in the diagnosis of facialmycosis.Methods:Forty－six patients with a index of suspicion of eczema according clinical manifestation were enrolled in this study.They were exam ined with RCM and compared with fungal smear examination.Results:The positivity rate of tinea suggested by RCM was 91.12%and the positivity rate diagnosed by smear examination was 87.83%，with no significantly difference in the agreement of the results(P＞0.05).Conclusion:RCM can be used as an auxillary diagnostic tool for the tinea incognito.

reflectance confocalmicroscopy；facial tinea

新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚性病科，烏魯木齊，830001

?通信作者