靜脈動脈化治療手足皮膚脫套傷

田芙蓉，肖萬安，田立杰

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院手外一科，沈陽110024；2.中國醫科大學附屬盛京醫院手足顯微外科，沈陽110004）

·短篇論著·

靜脈動脈化治療手足皮膚脫套傷

田芙蓉1，肖萬安2，田立杰2

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院手外一科，沈陽110024；2.中國醫科大學附屬盛京醫院手足顯微外科，沈陽110004）

Venous Arterialization for the Treatmentof Skin-degloving InjuriesofHand and Foot

探討應用靜脈動脈化治療手足皮膚脫套傷的臨床效果。收治手足皮膚脫套傷患者28例，因逆行撕脫的皮膚軟組織無血運，也無可供吻合的動脈血管，應用靜脈動脈化方法，將傷口近端動脈與遠端撕脫皮瓣內的靜脈吻合作為供血通路，再將近端的靜脈與撕脫皮瓣的靜脈吻合作為回血通路。采用靜脈動脈化方法治療手足皮膚脫套傷是一種較好的治療方法。

靜脈動脈化；脫套傷；皮瓣

手足部大面積皮膚套狀撕脫傷目前仍是臨床醫生較難解決的傷病之一［1］。手部脫套傷多見于橡膠廠、印刷廠中的工傷，多為2個有一定距離的滾軸將手卷入，兩軸間壓力將手牢牢的夾緊，當機器不斷將手卷入和傷者猛力回拉時造成。足部脫套傷多見于交通事故，汽車的輪胎將足部碾壓，傷者猛力拽腿時發生。這種損傷的特點是皮膚像脫手套或襪子一樣從近端向遠端逆行撕脫，同時合并有斷指（趾）、肌腱斷裂和關節脫位等組織損傷。因為逆行撕脫的皮瓣內沒有可供吻合的動脈，給修復手術帶來極大困難，將撕脫的皮瓣原位縫合，常常造成皮瓣壞死。以往常用游離皮瓣、帶蒂皮瓣和反取皮加壓包扎等方法治療，有創傷大、風險高、治療周期長、醫療費用高、移植的皮瓣臃腫和功能恢復差等缺點。2002年至2012年我們應用靜脈動脈化治療手足皮膚脫套傷患者28例，獲得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，其中男18例，女10例；年齡23～51歲，平均34歲；手部16例，足部12例。致傷原因：碾壓傷14例，對輥機壓傷10例，重物砸傷4例。撕脫皮瓣面積：1%7例，1.5%8例，2%13例。撕脫皮瓣全部成活23例，大部分成活5例。

1.2 手術方法

可選用臂叢麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位，徹底清創后根據受傷部位選擇不同的靜脈動脈化方式：（1）橈動脈背支與手背靜脈吻合；（2）跗外側動脈與足背靜脈吻合；（3）足底內側動脈與足跟內側靜脈吻合，再吻合2～4條靜脈作為皮瓣的回血通路。剩余創面較大的二期行植皮術愈合，剩余創面較小的需換藥愈合。

1.3 術后處理

術后10 d絕對臥床，側燈保溫，適宜溫度為25℃，給予罌粟堿30 mg，每日3次肌注，低分子右旋糖酐500 mL，每日1～2次靜脈輸液，抗生素治療1周，給予止痛藥物治療，防止血管痙攣。傷口定期換藥，較大的張力水泡給予抽吸。

2 結果

術后皮瓣重度腫脹有較多水泡形成12例；術后皮瓣中度腫脹有少量水泡形成13例，1周后腫脹開始消退，水泡逐漸吸收；術后皮瓣輕度腫脹無水泡形成3例。沒有發生血管危象，23例皮瓣全部成活，5例大部分成活，二期行壞死組織清創，帶蒂皮瓣移植或植皮修復殘留創面。本組病例功能均恢復良好。

2.1 典型病例1

患者男性，35歲，2002年3月31日左手被重物砸傷，手背皮膚從腕關節、手掌皮膚從大魚際紋嚴重撕脫，拇指從指間關節完全離斷，拇長屈肌腱從近端撕斷抽出，部分肌腱骨骼裸露，各指蒼白、皮溫低、無血運。急診行清創術，將拇、食、小指關節復位，克氏針內固定。將傷口近端的橈動脈背支切斷，橈動脈近斷端與遠端皮瓣內的頭靜脈吻合作為供血通路，再吻合2條腕背靜脈作為血液回流通路。術后給予保溫、抗凝和解痙等治療。術后20 d拇指和手背手掌皮膚成活，2～5指部分壞死。術后3周行2～5指部分截指術，腹部帶蒂皮瓣移植術。1年后又行皮瓣分指術，患手恢復大部分功能（圖1）。

2.2 典型病例2

患者女性，47歲，左足被汽車輪軋傷，足背及足底皮膚從踝關節處向遠端撕脫至1～5趾近端趾間關節處，跟腱、跟骨裸露，創面污染嚴重。撕脫的皮膚輾挫蒼白，皮溫低，足趾屈伸活動受限，足趾末梢毛細血管充盈緩慢，皮膚感覺減退。急診在聯合阻滯麻醉下行清創、皮瓣血管吻合術。于足背創面近端及足背撕脫皮瓣的近端找到2條靜脈做端端吻合。沿足背動脈顯露跗外側動脈，與足背撕脫皮瓣內的小隱靜脈吻合。游離足底內側動脈，與足跟內側撕脫皮瓣內靜脈吻合?？紤]到動靜脈吻合血管比例，分別于皮瓣及傷口近端找到2條鄰近的靜脈做端端吻合。動靜脈血管吻合后，撕脫皮瓣顏色由蒼白迅速轉為紅潤。足背皮膚部分缺損二期植皮閉合。術后用藥同一般斷指再植術。術后第1天，左足皮膚軟組織明顯腫脹，趾端毛細血管充盈迅速。第3天足內側皮瓣出現散在的小水泡。1周后水泡開始消退。12 d后，足跟后側中央部約1.0 cm×2.0 cm皮膚色澤變暗，其余皮瓣色澤紅潤，血液循環良好（圖2）。

圖1 左手大面積皮膚脫套傷病例

圖2 左足大面積皮膚脫套傷病例

3 討論

自上世紀80年代起，許多學者相繼開展了靜脈動脈化手術來治療下肢嚴重缺血癥，并取得良好的手術療效。靜脈動脈化除用于肢體動脈系統廣泛性閉塞外［2～5］，近年來應用于皮瓣移植中血供重建的文獻報道亦不在少數［6，7］。以往“靜脈—靜脈”的靜脈皮瓣、“動脈—靜脈”的靜脈皮瓣的臨床及實驗研究，多數是修復手指部分皮膚缺損的小皮瓣，面積較大的靜脈皮瓣未見報道。本文作者將靜脈動脈化的方法應用于手足大面積皮膚脫套傷的治療，原理相當于大型甚至超大型的“動脈—靜脈”的靜脈皮瓣，亦取得了成功。

3.1 手足部脫套傷的病理和靜脈動脈化的解剖學基礎

手足皮膚的淺筋膜與深筋膜間結構疏松，當皮膚受到逆行撕脫的暴力時，兩者之間易發生分離，故手足部皮膚脫套傷的皮膚直接皮動脈和肌皮動脈多數同時被撕斷，這就造成撕脫的皮瓣和指（趾）沒有動脈供血而面臨大面積壞死的風險。而位于淺筋膜層內的淺靜脈常連同皮膚一起被掀起，皮下靜脈網一般保持較完整，且通過撕脫皮膚的皮蒂與遠端相連續。由于靜脈回流受阻，而蒂部仍有少量動脈供血，此時如果剪切皮膚斷緣，仍可見活躍出血，易誤認為撕脫皮膚仍有血運。如將皮膚直接原位縫合，靜脈網內血液瘀積，組織壓升高，蒂部原有部分動脈血供將進一步減少直到消失，皮下靜脈網內廣泛微血栓形成，最終導致撕脫皮膚壞死。對于脫套傷面積較大、皮瓣供血差、皮下靜脈網保留完好的病例，單純吻合靜脈效果差，可通過靜脈動脈化的方法治療［7～9］。手足部皮膚脫套傷的皮膚多半從深筋膜層逆行撕脫，撕脫的皮瓣內含有較多的淺靜脈，而沒有知名動脈血管，手指足趾的動脈血管隨皮瓣的撕脫而斷裂。撕脫的皮瓣內的淺靜脈管徑較粗，外徑達2.5～4.0 mm。而在腕踝部的動脈因在深筋膜深層而多半避免損傷，這就為靜脈動脈化治療手足脫套傷提供了解剖學基礎。由于血管粗大，血管吻合口通暢，可以保證動脈血進入靜脈系統的有效血量及灌注壓力。病例1術后3周血管造影顯示橈動脈血經過頭靜脈系統迅速到達手背手掌皮膚和拇指遠端充分證明這一點（圖1E）。如果撕脫的皮膚較大，應采用2條靜脈動脈化才能保證皮瓣的充足供血。本組病例1僅用1條頭靜脈動脈化，雖然皮瓣和拇指成活，但2～5指大部分壞死。如果當時設計將橈動脈遠斷端通過移植1條靜脈血管與手背撕脫皮瓣尺側的1條靜脈吻合，或許能取得更好的效果。本組病例2吸取了病例1的教訓，用2條足背靜脈動脈化，考慮動靜脈比例，吻合足背及足跟4條靜脈回流。因有數條靜脈并交織成網，除去2條靜脈做動脈化供血用，還有充足的靜脈可供做回流使用，雖然皮瓣較大撕脫，皮瓣全部成活。皮瓣雖然腫脹明顯，水泡形成，是因為早期靜脈回流不暢，但1周后靜脈側支循環建立，腫脹即開始消退。

3.2 靜脈動脈化治療手足脫套傷的微循環機制

對靜脈動脈化皮瓣早期獲得血液營養的途徑仍存在分歧。1999年田立杰等［8］應用動脈靜脈化再植拇指完全離斷首次獲得成功，為沒有可供吻合動脈的完全性斷指再植創造了一種新方法，從而為靜脈動脈化治療手足脫套傷提供了理論基礎和臨床經驗。有研究［9］報道了成功應用靜脈動脈化技術治療足部大面積脫套傷的病例，認為足背與足底動脈見有廣泛的交通支，切取其中的1～2個分支動脈，不影響足部整體血運；足部動靜脈呈網狀分布、足背靜脈弓以遠的靜脈無靜脈瓣存在，為靜脈動脈化術后血液的迷宮樣流動提供了有利條件。盡管靜脈動脈化的療效肯定，但其確切機制仍然不明，從目前的研究發現，可能與下列因素有關：動脈血逆向灌注、側支循環形成、刺激新生血管生成等［10～15］。

關于再灌注損傷問題，Djoric等［14］研究表明：在肢體缺血的病例中，與傳統保守治療組相比，靜脈動脈化組的乳酸反應產物、抗氧化酶等氧化指標數值無統計學差異，說明靜脈動脈化不增加肢體遠端再灌注損傷發生的風險。

應用此療法時，需注意以下幾點：（1）嚴格的手術適應證的選擇，適用于清創后脫套傷創緣無新鮮出血，脫套的皮膚較完整，淺靜脈與脫套皮膚未完全剝離者。對脫套傷創緣有新鮮出血、皮膚嚴重碎裂及皮下靜脈網栓塞者，此方法不適用。（2）清創時注意保護皮下靜脈網，清除一薄層皮下脂肪即可，勿使靜脈干暴露于脂肪層外。（3）對剝脫面積在1%體表面積左右者，進行一次動脈—靜脈吻合即可滿足供血要求。（4）盡可能多的行靜脈—靜脈吻合，以加強靜脈回流，降低微循環壓力，有利于血液循環的有效建立。雖然應用靜脈動脈化再植拇指完全離斷、治療手足大面積脫套傷取得了成功，值得推廣應用，但是靜脈動脈化的微循環特點、其營養方式和后期血管重塑等問題仍需要我們進一步研究、探討。

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（編輯 陳姜）

R616.2

B

0258-4646（2014）10-0938-03

田芙蓉（1977-），女，副主任醫師，碩士. E-mail：furongtian@yeah.net

2014-07-16

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