人促紅素減少老年全膝關節置換術后輸血的臨床對照研究

徐晨陽 梁斌 蔣純志

人促紅素減少老年全膝關節置換術后輸血的臨床對照研究

徐晨陽 梁斌 蔣純志

目的探討控制老年患者人工全膝關節置換術（TKA）手術出血量、減少術后同種輸血需要量，降低患者輸血率的方法。方法選取60例擬行TKA的老年病人，隨機分成3組：試驗組20例，術后不引流，采用圍手術期靜注重組人促紅素；對照組20例，術后不予引流；常規手術組20例，術后常規留置引流管。比較3組術前、術后1 d、7 d、2周時血紅蛋白（Hb）、紅細胞比積（Hct），以及術后并發癥和膝關節功能康復情況。實際失血量等于通過手術前后Hct變化計算的理論值加上額外的輸血量和自體回輸血量。通過觀察輸血量、用差值來比較術前和術后各觀察時間點的Hb動態變化，來評估患者術后同種輸血需要量是否減少。結果術后3組切口均Ⅰ期愈合。隨訪時間12～22月。常規引流組較試驗組和對照組術后出血量明顯增加；試驗組術后Hb減少最少；3組術后膝關節功能無明顯差異。結論術后不引流加靜注重組人促紅素是控制TKA手術出血量、減少術后同種輸血需要量的有效方法之一。

全膝關節置換術；促紅細胞生成素；出血量；輸血量

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一項治療終末期膝關節疾病成熟技術，而一般終末期膝關節疾病均為老年患者，女性居多。老年患者基礎血紅蛋白（Hb）量普遍偏低。TKA由于術中軟組織松解，多次截骨、鉆孔導致的松質骨和髓腔暴露以及術后抗凝治療、關節功能鍛煉，往往伴隨著大量失血。大量失血不僅影響患者術后全身和肢體功能的康復，而且可能因異體輸血而感染血液傳播疾病。因此，如何減少TKA的失血量、減少異體輸血的危險性日益受到重視。研究表明TKA術后不引流可以降低術后的隱性失血量，減少輸血量，但尚不能有效降低患者的輸血率［1?2］。近年為減少外科圍手術期患者對異體輸血的需求，重組人促紅細胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）作為紅細胞動員的安全輔助藥物，在外科圍手術期中有了較廣泛的研究應用。本研究旨在探討TKA術后不引流結合圍手術期使用rhEPO對患者出血量、異體血輸血量以及患者輸血率、膝關節功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年6～12月在南京醫科大學附屬南京醫院骨科住院初次行TKA手術的骨性關節炎患者60例。60例患者隨機分為試驗組，圍手術期使用rhEPO，術后不引流，年齡63～82歲；對照組，術后不引流，年齡62～75歲；常規手術組，術后常規留置引流管，年齡61～76歲。3組年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組全膝關節置換手術患者術前資料的比較（n＝20）

1.2 方法

1.2.1 手術方法：入院后記錄3組患者身高、體質量、術前膝關節活動度，查血常規記錄Hb和紅細胞比積（Hct）。試驗組：手術前一天患者開始口服琥珀酸亞鐵片（速力菲，南京金陵制藥廠）100 mg，2次／d口服，同時靜脈注射rhEPO（怡寶，上海克隆生物高技術有限公司）150 IU／kg，每周3次給藥，至術后2周停藥。對照組及常規組：僅接受相同劑量的琥珀酸亞鐵。

手術假體全部采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節（美國Smith＆nephew公司）。手術由同一組高年資醫師完成。術中常規采用止血帶，所有手術一次止血帶下完成，記錄術中出血量、輸血量。術中應注意外下方膝動脈供血的脛骨端后外側角和靠近后交叉韌帶的脛骨附著點區域的止血，關閉傷口前放松止血帶徹底止血，術后給予適當壓力的加壓包扎，盡量減少血腫形成，同時應密切觀察有無高張力性血腫引起的局部持續腫痛、切口溢液及皮膚缺血等嚴重并發癥的發生。試驗組及對照組均不放置閉式引流，常規組止血后常規放置引流管，引流管留置48 h。術后常規采用低分子肝素鈣4100 U（速碧林，葛蘭素史克有限公司）及雙下肢行氣壓泵抗深靜脈血栓治療。

1.2.2 失血量的評估：分別于術后第1、7、14天測量Hb、Hct數值。Hb＜90 g／L的患者予以輸血治療，分別記錄3組中輸血患者的人數。根據手術前后Hct的變化來計算TKA術中失血量：患者血容量（PBV）＝k1×身高（m）＋k2×體質量（kg）＋k3（男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833），總紅細胞丟失量＝PBV×（術前Hct?術后Hct）＋紅細胞輸入量［3?4］。記錄膝關節主動屈膝達90°的康復時間及每天所能達到的最大屈膝角度。所有患者術后定期門診隨訪（術后1、3、6、12月，其后每年隨訪1次）以明確是否有遲發性深部感染等并發癥發生，記錄每次隨訪時患者的膝關節評分（KSS）、關節活動度。

1.2.3 統計學分析：數據分析采用SPSS 18.0軟件。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（s）表示，組內分析采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，用Student?Newman?Keuals法進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Hb、Hct的變化以及術后第1天的平均失血量60例患者均手術順利，術中及術后未出現失血性休克表現，至術后第1天時試驗組共有6例輸注庫存紅細胞懸液，共計21 U；對照組有5例，共計18 U；常規組有9例，共計27 U；3組患者血流動力學穩定。依據上述公式計算，試驗組術后第1天時的平均失血量與對照組間差異無統計學意義；常規組高于試驗組與對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

術前3組Hb及Hct無明顯差異，術后與常規組相比較，試驗組在術后1、7、14 d時Hb水平及Hct顯著升高，對照組在術后1 d、7 d、14 d時Hb水平及Hct也顯著升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。試驗組術后14 d Hb水平及Hct顯著高于對照組。試驗組在術后14 d時Hb及Hct基本恢復至術前水平，而對照組、常規組與術前相比均存在統計學差異。見表2，3。

至術后14 d時，試驗組沒有患者再次接受庫存血輸注，而對照組有7人次在術后1 d以后輸注庫存紅細胞懸液共21 U，常規組有6人在術后1 d以后輸注庫存紅細胞懸液紅24 U，試驗組患者輸血率為15%，對照組為30%，常規組為35%，試驗組輸血率明顯降低，與對照組、常規組相比差異顯著。

表2 3組患者治療前后Hb以及術后1 d時平均失血量的比較（s，n＝20）

表2 3組患者治療前后Hb以及術后1 d時平均失血量的比較（s，n＝20）

注：與常規組比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；與術前比較，▲P＜0.05

Hb（g／L）組別術前術后1 d術后7 d術后14 d術后1 d時的平均失血量（m l）試驗組125.3±12.0 105.6±9.8?▲115.2±10.3?▲123.8±11.1?△481±42.3?對照組129.1±13.7 107.9±10.2?▲111.6±10.4?▲115.0±11.4?▲482±45.1?常規組122.3±11.1 95.6±9.2▲98.0±8.3▲110.8±11.7▲652±59.8

表3 3組患者治療前后Hct的比較（s，n＝20）

表3 3組患者治療前后Hct的比較（s，n＝20）

注：與常規組比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；與術前比較，▲P＜0.05

Hct組別術前術后1 d術后7 d術后14 d試驗組0.44±0.03 0.31±0.04?▲0.37±0.04?▲0.42±0.04?△對照組0.45±0.04 0.33±0.03?▲0.35±0.04?▲0.38±0.04?▲常規組0.43±0.02 0.28±0.04▲0.30±0.02▲0.33±0.03▲

2.2 3組患者術后膝關節功能康復的比較 試驗組、對照組、常規組分別有4、5、5例患者傷口持續滲出至術后第6天。所有患者傷口均Ⅰ期愈合。術前平均關節活動度3組間無差異。3組患者術后主動屈膝90°所需康復時間，術前、術后7 d、14 d、1年時膝關節平均屈曲角度以及術后1年時KSS評分均無明顯差異。見表4。平均隨訪25.3月（23～29月），至末次隨訪時，所有患者均未出現感染、假體松動等并發癥。

表4 3組患者術后膝關節功能康復的比較（s，n＝20）

表4 3組患者術后膝關節功能康復的比較（s，n＝20）

組別主動屈膝90°所需康復時間（d）術后1年KSS評分膝關節平均屈曲角度（°）術后7 d術后14 d術后1年試驗組4.9±1.6 86.5±8.0 66.8±14.2 83.4±10.0 100.2±9.8對照組5.1±1.8 88.1±7.2 68.2±11.9 84.7±13.1 98.6±11.3常規組4.9±1.8 87.1±7.6 67.2±10.9 82.7±13.2 98.9±10.9

3 討論

由于TKA手術創傷及創面均較大，其術中術后的出血量可達數百甚至上千毫升。在目前血源緊張的情況下，過多的術后出血一方面加劇了“血荒”及發生輸血并發癥的機會，對于體弱多病的老年患者又是一次打擊，另一方面也會增加患者和家屬的心理和經濟負擔，影響術后早期的功能鍛煉［5］。因此，加強TKA圍手術期血液管理減少失血就顯得尤為重要。為此我們設計了采用圍手術期靜注rhEPO，術后不引流來控制手術出血量、減少術后同種輸血需要量，降低患者輸血率。

TKA術后傷口滲血量較大，已有MIS?TKA等相關研究［6］。術后早期主動伸屈膝關節能夠明顯減輕下肢腫脹，加快關節功能恢復的速度［7］，但同時也增加了術后創面的出血量。目前對術后傷口引流的處理存在爭議：有研究認為負壓引流可以減少術后瘀斑與滲血，降低傷口張力，減少傷口疼痛和不良愈合率，促進關節功能早期康復［8］。近年來國外許多學者通過臨床對比研究發現，關節置換術后應用引流并無明顯優勢，反而增加了術后出血、輸血需求及感染概率，故不少學者提出在初次非復雜關節置換手術后不常規應用引流的觀點［9?10］。在我們的研究中也證實TKA術后引流組較不引流組術后1 d、7 d時Hb、Hct值下降明顯，直至術后14 d時引流組Hb、Hct值才接近不引流組，平均失血量和輸血率均明顯高于不引流組。這可能與傷口內血腫填塞作用消失、傷口內壓力下降導致出血量增加有關。通過術后隨訪發現術后不引流并不增加切口感染概率，亦不影響膝關節功能的康復。

為了進一步控制TKA術后出血量、減少術后同種輸血需要量，降低患者輸血率，在琥珀酸亞鐵提供合成Hb的鐵原料的基礎上，我們采取了靜脈注射rhEPO，增加紅細胞儲備。EPO是一類肽類激素，其主要功能是在機體缺血缺氧的應激條件下刺激骨髓紅系造血祖細胞的分化、成熟，最終轉變為成熟紅細胞。近年來研究發現EPO在骨組織損傷和骨科手術中具有抗凋亡、抗炎、抗氧化和促血管生成等作用［11］，具有廣闊的臨床應用價值和前景［12］。術中失血和術后貧血患者血清EPO無顯著增加，造成紅細胞生成的延遲及貧血恢復的延緩。研究發現在急性失血后盡管內源性EPO濃度于24 h達到峰值，并維持在相對較高的水平，但網織紅細胞的增長速度在失血后3～5 d內呈明顯的遲滯。這是因為調節紅系祖細胞向原紅細胞分化及網織紅細胞的成熟需要時間，若使用外源性EPO來糾正內源性的相對缺乏，不僅能縮短網織紅細胞生成的遲滯期，還能增加其增長速度。骨科擇期手術患者采用rhEPO治療，能夠顯著升高Hb及Hct，降低患者的輸血率［13］。本研究發現使用rhEPO至術后14 d，能有效提高Hb及Hct，在接受較少輸血量的情況下，試驗組Hb、Hct能夠恢復至接近術前水平，與對照組、常規組相比，差異有統計學意義，同時采用rhEPO能夠使患者輸血率從35%降至15%，效果顯著。在我國目前血源供應緊張，不具備普遍開展自體血回輸和無法完全杜絕輸血導致的交叉感染條件下，利用rhEPO進行術前紅細胞動員不失為一種有效、安全、便捷的替代方法。當然本研究為單中心，存在樣本量較小、隨訪時間過短等不足，未來仍需要加大樣本量進一步研究。

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Controlled clinical study on the effect of erythropoietin on blood transfusion requirement of the elderly patients un?dergoing total knee arthrop lasty surgery

XUChen?yang，LIANGBin，JIANGChun?zhi．DepartmentofOrthopaedic Sur?gery，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

ObjectiveTo investigate the way of controlling blood loss of the elderly patients with total knee arthro?plasty（TKA）surgery，reducing the requirement and rate of postoperative blood transfusion.M ethodsTo control the blood loss and reduce postoperative blood transfusion requirement，60 cases of elderly patientswhowere prepared to under?go TKA were enrolled in this study.They were randomly divided into three groups：20 cases in experimental group，receiv?ing intravenous injection of rhEPO during perioperative period and not receiving postoperative drainage；20 cases in control group，not receiving postoperative drainage；20 cases in conventional group，treated with routine postoperative drainage. The level of hemoglobin（Hb）and hematocrit（Hct）of three groups preoperativeweremeasured and compared 1d，7d and 2w after operation.The postoperative complications and knee function recovery of three groupswere also compared.The ac?tual blood losswas equal to the theoretical value calculated by Hct changes before and after operation with additional amount of blood transfusion and the amountof autologous blood transfusion back.By observing the amountofblood transfusion，pre?operative and postoperative hemoglobin dynamic change at each observation point，the postoperative blood transfusion re?quirementwas assessed.ResultsThe incisions of all the patients showed primary healing and they were followed up for 12 to 22 months.The postoperative blood loss in conventional group was significantlymore than that in experimental group and control group，and the reduction of postoperative hemoglobin was least in the experimental group.No significant differ?ence in knee joint function was found between the three groups.ConclusionsThe intravenous injection of rhEPOmay be one of the effective ways to decrease the intraoperative blood loss of the patients undergoing TKA surgery and reduce the re?quirement of postoperative blood transfusion.

total knee arthroplasty；erythropoietin；blood loss；blood transfusion

R 684

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.014

2014?04?09）

210006江蘇省南京市，南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）骨科

梁斌，E?mail：lb15366110173＠163.com