初治肺結核患者戒煙干預效果及影響因素分析

李享 闞曉宏 張秀軍 王景紅 楊建安 李志禮 陳文化

高吸煙率和正在增長的歸因于吸煙的疾病死亡率是我國乃至全球的一個主要公共衛生問題[1]。煙草使用是導致全球可預防死亡的首要死因，據世界衛生組織估計，吸煙導致全球每年近600萬人死亡[2]。在我國，吸煙引發的疾病和死亡呈逐年上升趨勢，給國家帶來沉重的醫療負擔[3]。煙草同樣威脅著肺結核患者。它不僅是結核病感染、發病的危險因素，還是影響其治愈的危險因素之一，增加結核病復發甚至死亡的危險性[4-7]。吸煙會造成肺功能損傷，阻礙肺結核病灶愈合；使肺內細胞免疫功能下降；影響藥物的代謝；使結核分枝桿菌耐藥性增加等，因而對抗結核治療的療效產生負面影響[8-10]。肺結核患者的吸煙行為，可能帶來病情惡化，治療時間和費用以及用藥劑量的增加等不良后果。

近年來，把控煙活動與結核病防治工作相結合的觀點受到越來越廣泛的關注；關于如何將控煙落實到具體的防治工作中去，一些文獻報道中也提出了相關的實施方法和指導原則[11-15]，其中包括由醫生對吸煙患者實行重復的簡短戒煙勸導。而目前在我國，控煙的內容并沒有在結核病防治規劃中出現，也沒有在結核病防治機構的工作中得到全國性的推廣[16]；關于此類干預效果的研究和文獻比較少見。國內研究顯示，目前吸煙的結核病患者中戒煙率較低，認識到吸煙的危害而主動采取戒煙行為的更是占到極少的比例[16]，而僅有不到三成的患者在門診就醫時得到過醫生的戒煙建議[17]。在未來的結核病的診療和管理中，納入控煙措施很有必要。

本研究旨在通過對2008年8月至2009年3月期間安徽省懷遠縣結核病項目門診開展的由醫生對吸煙患者進行戒煙勸導活動的效果的評價分析，為今后對肺結核患者進行控煙干預提供科學依據和借鑒經驗。

資料和方法

一、研究對象

2008年8月至2009年3月期間，安徽省懷遠縣疾病預防控制中心結核病門診共登記初治肺結核患者491例。其中男性423例，女性68例；年齡最小為16歲，最大為95歲，平均年齡(54.58±18.33)歲。患者的年齡分布狀況見表1。

戒煙干預實施的對象為結核病患者中的吸煙患者，共302例，占61.5%；年齡最小為18歲，最大為85歲，平均年齡(56.83±16.54)歲。男性患者吸煙率為68.3%(289/423)，高于女性吸煙率19.1%(13/68)；χ2=59.905，P<0.01。不同年齡段患者吸煙率不完全相等，χ2=18.877，P<0.01(表1)。

二、研究方法

(一) 干預方案

對首次就診的肺結核患者進行登記，發放肺結核治療卡，收集患者基本信息。詢問患者是否吸煙，對于吸煙患者，在簽署項目知情同意書后，建立戒煙干預卡，用來收集吸煙特征、戒煙意愿、戒煙動機和信心以及戒煙狀況等信息，并采用5A和5R策略開展簡短的戒煙干預。

針對愿意戒煙的患者，采用5A法幫助其達到戒煙目的，具體措施為：(1)詢問(ask)煙草使用情況。(2)建議(advice)并勸導戒煙。(3)評估(assess)患者戒煙意愿和動機、信心。(4)幫助(assist)患者樹立正確的觀念、制定戒煙方案以及尋找戒煙的方法。(5)開展隨訪(arrange)。

針對不愿意戒煙的患者，采用5R法增強其戒煙動機。具體措施為：(1)提示患者戒煙與其自身的方方面面都有密切關聯(relevance)。(2)告知吸煙可能造成的負面影響和風險(risks)。(3)讓患者認識戒煙的潛在益處(rewards)。(4)幫助患者認清戒煙的障礙(roadblocks)。(5)進行反復(repetition)的動機干預。

治療開始時，由門診醫生對患者實施第一次干預：進行30 min的戒煙知識教育，宣傳內容為吸煙對人體的危害，包括對呼吸系統及心臟等方面疾病的影響；評估并記錄患者初始戒煙動機、信心。在開始治療后的1年期間，通過多次走訪或電話追訪(1個月1次)來實施反復的干預和指導。按照肺結核患者治療管理程序，于2、5、6個月末痰涂片檢查時，以及治療的第12個月時進行隨訪，對動機、信心評分進行登記，并記錄每次隨訪的戒煙狀況。隨訪結束后回收戒煙干預卡。

表1 不同年齡組門診肺結核患者吸煙情況

(二)評價標準

1. 戒煙動機、信心強度評分：評分范圍均為0～10分，采用刻度表的形式，由患者根據自身意愿的強度填寫。(1)戒煙動機評分標準：①0～3分：由于肺結核疾病困擾，身體不適放棄吸煙。②4～8分：醫生勸導，家人及朋友反對自己吸煙，放棄吸煙。③9～10分：認識到吸煙危害健康，避免吸煙對自己和家人健康造成進一步傷害。(2)戒煙信心評分標準：①0～2分：試試看，不確定自己能否放棄吸煙。②3～6分：認為自己能夠保持一段時間不吸煙(1～3個月)，但不確定能更長時間保持戒煙。③6～8分：認為自己可以保持3個月乃至更長時間不吸煙，但不確定自己會不會就此戒煙。④9～10分：認為自己可以就此放棄吸煙。

2. 戒煙狀況：按5種情形分類，分別用字母Ex、Q、R、C、N表示。(1)Ex：至少3個月不吸煙者；(2)Q：自從上次訪視就戒煙者；(3)R：戒煙3個月以上又復吸者；(4)C：其他仍在吸煙者；(5)N：失訪者。

(三) 質量控制措施

1．建立項目督導機制。項目實施期間，國際防癆與肺部疾病聯合會每一季度都對項目實施進展進行督導。省級項目辦公室對縣級結核病防治機構的工作開展每2個月1次的督查，內容包括對縣級結核病項目門診以及鄉級、村級項目參與人員工作情況的監督和指導，以及走訪患者。

2．建立縣、鄉、村三級項目管理制度。縣級結核病防治機構負責患者接診和控煙干預工作；鄉鎮衛生院負責對患者的督導管理，包括對接受干預的患者進行戒煙的指導，填寫督導記錄；村醫直接與患者接觸，負責其用藥，并在每次接觸時均對其吸煙情況進行詢問，并結合患者家人的情況反饋，做到對患者戒煙狀態的全程監督和隨時記錄。

(四)數據統計

用EpiData 3.1軟件建立數據庫，采用雙錄入核查比對的方法進行數據錄入；用SPSS 17.0軟件對資料進行統計分析。構成比的比較采用卡方檢驗；不同時間點動機、信心評分的比較采用配對資料的非參數檢驗Friedman法，進一步兩兩比較用秩轉換后方差分析的方法；對動機、信心、吸煙量、煙齡等定量資料之間作秩相關分析；不同組的動機、信心比較采用Kruskal-WallisH檢驗，進一步兩兩比較用秩轉換后的方差分析法。顯著性水平為0.05。

結 果

一、患者的吸煙特征和戒煙意愿

吸煙患者開始吸煙年齡的中位數為25歲；吸煙年限的中位數為24年，其中5年以下7例，5～年61例，20年及以上234例；20年及以上的占吸煙患者的77.5%；平均每日吸煙量為(24.3±8.1)支/d，其中20支及以上276例，占吸煙患者的91.4%。吸煙患者中，認為自己有煙癮的有287例，占95.0%；認為沒有煙癮的有15例，占5.0%。 表示愿意在開始治療的同時戒煙的有292例，占96.7%；愿意在治療的第2個月和第5個月時戒煙的各有1例，各占0.3%；拒絕戒煙和態度不明朗的各有4例，各占1.3%。

二、患者戒煙情況及影響因素分析

(一)戒煙動機、信心評分

患者治療開始時以及4次隨訪中的動機和信心評分見表2。第6個月為門診治療結束時間。

表2 不同治療時間患者的戒煙動機及信心評分

用Friedman檢驗對5次戒煙動機之間、信心之間進行比較；并采用編秩后LSD法進行進一步兩兩比較。5次動機不完全相同，χ2=405.524，P<0.01；5次信心也不完全相同，χ2=390.893，P<0.01。

1. 5次動機兩兩比較：每個時間點的戒煙動機都各不相等，動機分值呈下降趨勢。初始時與第2、5、6、12個月動機比較得出的t值依次為7.683、13.588、19.101和21.450,P值均<0.01；第2個月與第5、6、12個月比較的t值依次為5.905、11.418和13.767,P值均<0.01；第5個月和第6、12個月動機比較的t值依次為5.513和7.862,P值均<0.01；第6個月和第12個月動機比較的t值為2.349,P<0.05。

2. 5次信心兩兩比較：每個時間點的戒煙信心也各不相等，信心分值呈下降趨勢。初始時與第2、5、6、12個月信心比較得出的t值依次為6.875、12.913、17.099和21.559，P值均<0.01；第2個月與第5、6、12個月比較的t值依次為6.038、10.224和14.684，P值均<0.01；第5個月和第6、12個月比較的t值依次為4.186和8.646，P值均<0.01；第6個月和第12個月比較的t值為4.460，P<0.01。

(二) 戒煙效果

1．研究對象的戒煙情況：302例吸煙患者中，接受了全程訪視的有288例；失訪患者為14例，失訪率為4.6%。每次隨訪的狀況見表3。前6個月治療期間連續戒煙滿3個月的患者共24例，占總吸煙患者的7.9%(24/302)；其中有9例復吸，復吸率為37.5%(9/24)。治療結束后的6個月間，連續戒煙滿3個月的患者共48例，占吸煙患者的15.9%(48/302)；其中37例復吸，復吸率為77.1%(37/48)。

2．每次隨訪中可隨訪到的患者的戒煙情況及戒煙率：見表4。

(三)戒煙動機、信心的影響因素

1．戒煙動機與信心之間的關聯：對每個時間點的動機與信心評分之間分別作Spearman秩相關分析，初始時、第2、5、6和12個月時動機與信心之間相關系數r分別為0.812、0.913、0.940、0.943和0.920，P值均<0.01，均存在正相關關系。

2．初始動機、信心的影響因素：通過Spearman秩相關分析，發現日吸煙量與初始動機、吸煙年限與初始動機、日吸煙量與初始信心、吸煙年限與初始信心之間均存在負相關關系，相關系數r分別為-0.127、-0.119、-0.141和-0.146，P值均<0.05。

(四)動機、信心對治療期間戒煙狀況的影響

在治療期，把每個時間點隨訪到的患者均按不同的吸煙狀況分組，通過Kruskal-WallisH檢驗和編秩后的進一步兩兩比較(Dunnett T3法)發現，第5個月、第6個月不同吸煙狀況組的前1次動機不全相等,信心也不全相等，結果見表5。

第5個月，仍在吸煙者之前(第2個月時)的動機低于至少3個月不吸煙者和自上次訪視就戒煙者的動機，t值分別為3.654(P=0.01)和14.300(P<0.01)；仍在吸煙者之前的信心也低于這兩類患者，t值依次為3.834和15.661，P值均<0.01。

第6個月，仍在吸煙者之前(第5個月時)的動機低于至少3個月不吸煙者、自上次訪視已經戒煙者和戒煙3個月以上復吸者的動機,t值為分別為9.537、17.331和6.260，P值均<0.01；仍在吸煙者之前的信心也低于其他的這三類患者，t值依次為10.144、18.102和6.887，P值均<0.01。

這些結果說明第2個月、第5個月患者的動機、信心值分別對其之后的戒煙行為有影響，但是對復吸沒有明顯的影響。

(五)動機、信心對門診治療后戒煙狀況的影響

通過Kruskal-WallisH檢驗和編秩后進一步兩兩比較(SNK法)發現，在第12個月：各類患者前1次的動機、信心均不全相等(表5)。仍在吸煙者之前(第6個月時)的動機低于至少3個月不吸煙者、自上次訪視已經戒煙者和戒煙3個月以上復吸者的動機；其信心也低于其他3類患者的信心。第6個月患者的動機和信心值對其之后6個月的戒煙行為有影響，對復吸也無明顯影響。

表3 4次隨訪患者的戒煙狀況

表4 4次隨訪可隨訪患者的戒煙情況

表5 不同戒煙狀況的患者不同隨訪時間的動機、信心得分(中位數)比較

討 論

本次研究中，肺結核患者的吸煙率達到61.5%，高于2010年我國成年人吸煙調查結果中的一般人群吸煙率(28.3%)[18]；吸煙患者的日均吸煙量為(24.3±8.1)支/d，高于2010年調查結果中每日吸煙者的日均吸煙量(17.6±9.2)支/d[18]。與一般人群相比，項目門診的肺結核患者中吸煙現象更加普遍，程度更加嚴重。

一、戒煙意愿以及戒煙動機、信心的變化情況

絕大多數吸煙患者(96.7%)在接受就診時第一次戒煙宣教后，表示愿意在開始治療的同時進行戒煙，戒煙愿望比較強烈，高于以往研究報道的吸煙結核病患者中愿意現在開始戒煙的比例(63.49%)[19]。初始時患者的動機和信心分值最高。醫生在患者就診時給予的第一次戒煙建議，在啟發患者的戒煙意愿、強化其戒煙動機上取得了顯著的效果。

研究組檢出腫瘤直徑＞2cm的幾率、檢出鄰近組織受侵犯率明顯高于常規組，組間差異顯著（P＜0.05）。詳情見表2。

但初始動機和信心受到患者每日吸煙量和吸煙年限的影響；吸煙量越大、年限越長，動機和信心越低。因此這類吸煙量大、煙齡久的患者在干預實施的開始應該得到特別的重視，應加大對其的勸導力度，加強思想工作。

然而隨著時間的推移，患者的動機和信心在逐漸減退。統計結果顯示，動機與信心分值在5次隨訪時間點上各不相同，呈下降趨勢。

二、 戒煙干預效果分析

治療期間3次隨訪患者的戒煙率均保持在30%左右，治療的第12個月下降到18.0%(表4)，但始終高于以往調查結果中的一般人群戒煙率(15.3%)[18]。治療結束后的6個月中，可隨訪的患者中仍有至少30.5%的人有過戒煙行為。肺結核患者由于自身患病而健康保護意識有所提高，尤其是治療時接受了健康教育和定期重復的簡短戒煙建議，這些可能對患者采取戒煙行動起到了推動作用。

然而隨著時間的推移，戒煙的人數逐次減少，戒煙率也逐漸降低；而復吸者大量增加，治療結束6個月后隨訪到的復吸率高達77.1%。治療6個月和12個月時，患者連續3個月戒煙成功率僅分別為5.1%和3.7%，與以往研究結果中一般人群的戒煙成功率相比偏低[20-22]。本研究中，患者戒煙并不完全是在自身對煙草的危害已有充分認識和覺悟后自發進行的，而是在被動接受干預的情形下的選擇，或者只是癥狀嚴重時采取的暫時行為。并且結核病患者在治療過程中長期服藥，并承受著疾病帶來的痛苦，不具備足夠良好的生理和心理狀態來應對戒煙帶來的困難。本研究中吸煙患者日均吸煙量大，煙齡長，且絕大多數承認有煙癮。這些可能是造成此次控煙項目中肺結核患者戒煙成功率不高、難以長期堅持的原因。

較強的尼古丁依賴是導致戒煙效果不佳的影響因素[23]。尼古丁依賴嚴重的吸煙者采取戒煙行動的可能性相對較低，并更易復吸[24]。這類對煙草依賴時間較長、程度較嚴重的頑固煙民還存在著更大的健康隱憂，有研究證實吸煙量、吸煙年限與肺癌的死亡也存在明顯的劑量反應關系[25-26]。因此在控煙工作中應給予他們更多的關注和幫助。

在第5、第6及第12個月，對于仍在吸煙的患者，其之前的動機、信心得分明顯低于其他患者。這說明患者的戒煙動機和信心直接影響其之后的戒煙行為。有文獻顯示，較強的動機與嘗試戒煙的行為有關，與本研究所得的結論一致[24]。

三、啟示與建議

在煙草危害的預防和控制工作中，醫生扮演著尤其重要和特殊的角色。醫生被人們看作是健康的維護者，他們的行為被視為楷模和榜樣；他們的勸告通常會產生更好的效果。在與吸煙患者的接觸中，醫生對其吸煙行為給予一定的關注和指導，就會使吸煙者的行為發生實質性的改變。研究表明，醫生在工作中對患者進行1次即使是極輕微的干預，例如進行1次隨訪并開展20 min以內的戒煙咨詢，便可對患者的戒煙率產生顯著的影響[27]。一項納入了以往28個實驗研究的文獻綜述表明，醫生所給予的簡短的戒煙建議能使戒煙率提高1至3個百分點,而進行隨訪則會為戒煙干預帶來更好的效果[28]。醫生勸導吸煙的有效性已經在大量研究中得到證實，3 min以下的簡短咨詢可使戒煙成效增加30%，而3至10 min的咨詢建議可使其增加60%[29]。肺結核項目門診的專科醫生，有著豐富的肺部疾病臨床經驗，加上患者對主管醫生的信任，使其成為勸導患者戒煙的最合適人選。

本次研究發現，患者的戒煙行為受到其戒煙動機的影響，這與以往的研究結果一致[24,28]；同時也受到戒煙信心的影響；患者的戒煙動機與信心之間是密切相關的。醫生通過對患者的教育、勸說，以及為患者提供鼓勵和心理支持，對增強患者戒煙動機和信心起關鍵的作用。勸導患者戒煙的過程要結合實際情況，按部就班的進行。剛開始接受治療的患者通常情緒上更易受感染，容易接受并采取有利于健康的行為，這是患者接受健康教育的最佳時期[13]。加上結核病患者在患病初期肺部癥狀較為嚴重，因此容易產生戒煙的動機。此時應該幫助患者設定戒煙目標，樹立堅定的戒煙信念。戒煙過程中，由于戒煙意識松懈、戒斷癥狀出現、對煙草的渴求等可能導致患者面臨戒煙困境，動機和信心下滑，因此持續地對患者進行指導、督促和鼓勵，幫助患者始終維持信心以及保持對戒煙的熱情是十分有必要的。對于吸煙量大、吸煙年限長、有煙癮的患者更應該作為重點對象加強干預。

在門診治療結束后，患者不再接受門診醫生直接管理，隨著病情控制、癥狀減輕，戒煙信心和動機也下降到最低值；復吸率則大幅增高。戒煙狀態的維持離不開外界環境的支持[30]。為了幫助吸煙結核病患者達到長期戒煙的目的，除了門診醫生的健康教育，家庭環境影響、后期的隨訪宣傳和心理支持也很重要，其中避免患者反復的復吸行為是工作的重點和難點。要防止復吸的行為，患者需要忍耐不可避免的戒斷癥狀的出現，并回避其他吸煙者的干擾[24]。暴露于煙草的環境是復吸的一個危險因素[31]，因此，戒煙工作應該得到患者家人的支持，盡量為患者創造無煙環境。

通過本項目的開展，對肺結核患者干預戒煙行動模式進行了探索。患者戒煙不僅是個人的行為，而且是復雜的心理和社會問題，需要個人、家庭和社會全方面的關心、支持和參與[30]。簡短的戒煙建議花費時間短，但在吸煙患者中可達到較高的普及率，應用于日常的結核病治療管理中是十分經濟可行的。建議：(1)醫務人員在戒煙工作中的地位非常關鍵。以身作則拒絕煙草是最首要的。還要積極發揮自身作用，利用患者對自己的信任，通過詢問、討論以及吸煙相關知識的教育使患者認識到戒煙的必要性和緊迫性，引導其從心理上轉變對吸煙的觀念，調動其戒煙的積極性，化被動接受干預為主動付諸實踐。在今后的工作中，醫生需要對患者中的吸煙者進行更加系統性的確認，并將給予戒煙建議納入日常標準化的病例管理中去，這樣將會更好的發揮醫生勸導戒煙所帶來的積極作用[4,28,30]。(2)采取多種戒煙宣傳方式，使患者了解煙草相關知識，掌握戒煙的方法及技巧。重視隨訪期宣傳，增加村醫勸導戒煙環節，提供戒煙患者后續的心理支持。(3)加強對患者家庭成員及接觸者的結核病防治知識和戒煙知識的宣傳，為戒煙患者創造良好的外部環境。探索并逐步建立肺結核患者勸導戒煙機制。

志謝感謝安徽省結核病防治研究所和安徽省懷遠縣疾病預防控制中心提供的研究現場

[1] Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al. Mortality from smoking in developed countries,1950—2000: Indirect estimates from national statistics.Am J Epidemiol,1996,143(5):529-530.

[2] World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic,2011: warning about the dangers of tobacco.Geneva：World Health Organization,2011:1-164.

[3] 吳燁青，肖和平.吸煙與健康.結核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：48-51.

[4] Slama K, Chiang CY, Enarson DA, et al. Tobacco and tuberculosis: a qualitative systematic review and meta-analysis.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(10):1049-1061.

[5] d’Arc LBJ, de Fátima PMA, de Alencar XRA, et al. Smoking increases the risk of relapse after successful tuberculosis treatment.Int J Epidemiol,2008,37(4):841.

[6] Thomas A, Gopi PG, Santha T, et al. Predictors of relapse among pulmonary tuberculosis patients treated in a DOTS programme in South India.Int J Tuberc Lung Dis,2005,9(5):556-561.

[7] 楊本付,綦斐.吸煙與結核病關系的Meta分析.中華行為醫學與腦科學雜志,2010,19(11):1025-1028.

[8] Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tuberculosis: an association overlooked.Int J Tuberc Lung Dis,2002,6(11):942-951.

[9] 高殿舉,曲桂香,胡學偉,等.吸煙對肺結核治療效果影響觀察.吉林醫學院學報,1994,14(1):27-30.

[10] 胡明,張炎林.初治菌陽結核患者抗結核治療療效與煙草依賴程度的關系.實用臨床醫藥雜志,2013, 17(16):94-96.

[11] Slama K,Chiang CY,Enarson DA. Tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: A guide for low-income countries. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease,2008:1-84.

[12] Slama K,Chiang CY,Enarson DA. An educational series about tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: what about other patients? Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(3):244.

[13] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Introducing brief advice in tuberculosis services.Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(5):496-499.

[14] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Tobacco cessation and brief advice.Int J Tuberc Lung Dis, 2007,11(6):612-616.

[15] Slama K, Chiang CY, Enarson DA. Helping patients to stop smoking.Int J Tuberc Lung Dis,2007, 11(7):733-738.

[16] 李小松,白麗瓊,簡學武,等.湖南省農村涂陽肺結核患者吸煙狀況及影響因素研究.實用預防醫學, 2013,20(8):897-899.

[17] 譚吉賓,劉劍君,王海東,等.結核病人吸煙狀況調查研究.中國預防醫學雜志,2010,11(11):1101-1107.

[18] 張梅,王麗敏,李鎰沖,等.2010年中國成年人吸煙與戒煙行為現狀調查.中華預防醫學雜志,2012,46(5):404-408.

[19] 舒奇，邱林西，黃欽.江西省部分地區結核病患者吸煙狀況調查.中國初級衛生保健，2012，26(12)：27-28.

[20] 王榮國，王衛峰，周剛.河南省居民吸煙現狀調查.鄭州大學學報,2012,47(2):188-190.

[21] 鄧青，朱西國.宜昌市居民吸煙狀況調查研究.數理醫藥學雜志,2000,13(6):521-523.

[22] 韓曉軍,倪勝,方天郎,等.浙江省居民吸煙行為調查報告.中國腫瘤,1999,8(8):353-355.

[23] Foulds J, Gandhi KK, Steinberg MB, et al. Factors associated with quitting smoking at a tobacco dependence treatment clinic.Am J Health Behav,2006,30(4):400-412.

[24] Zhou X, Nonnemaker J, Sherrill B, et al. Attempts to quit smoking and relapse: factors associated with success or failure from the ATTEMPT cohort study.Addict Behav,2009,34(4):365-373.

[25] 王德征，張輝，張穎，等.以人群為基礎的吸煙與肺癌死亡關系的病例對照研究.結核病與肺部健康雜志，2012，1(2)：91-96.

[26] 王俊，高玉堂，王學勵，等.上海市區男性吸煙與惡性腫瘤死亡的前瞻性研究.中華流行病學雜志，2004，25(10)：837-840.

[27] Twardella D, Brenner H. Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation: a survey among general practitioners in Germany.Eur J Public Health,2005,15(2): 140-145.

[28] Stead LF，Buitrago D，Preciado N，et al. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev，2013，(5)：1-73.

[29] 胡大一，丁榮晶.全國的醫務人員行動起來，做控煙先鋒.中華內科雜志，2008，47(5):359-361.

[30] 楊廷忠，楊功煥.我國控煙中的戒煙策略.結核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：45-47.

[31] Yasin SM, Moy FM, Retneswari M, et al. Timing and risk factors associated with relapse among smokers attempting to quit in Malaysia.Int J Tuberc Lung Dis,2012,16(7):980-985.