八家不同類型結核病定點醫院肺結核網絡報告情況分析

黃飛 杜昕 劉小秋 夏愔愔 屈燕 王黎霞 張慧

肺結核是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病之一，2013年在全國傳染病中報告發病例數位居第二，僅次于病毒性肝炎[1]，因此做好肺結核的疫情報告十分重要。根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，所有實行網絡直報的責任報告單位應于24 h內對肺結核患者或疑似患者進行網絡報告[2]。為了解結核病定點醫院肺結核的網絡報告情況，對中國國家衛生和計劃生育委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目二期結核病預防控制綜合模式試點(以下簡稱“綜合模式試點”)地區，即江蘇省鎮江市、湖北省宜昌市和陜西省漢中市所轄部分結核病定點醫院進行了調查。

對象和方法

一、調查對象

選擇鎮江、宜昌和漢中3個綜合模式試點的地市級定點醫院，并采用分層隨機抽樣方法，分別在3個地市按人均GDP高、中、低水平分別各抽取1個縣(區)定點醫院，并排除被確定為結核病定點醫院時間少于1年的醫院，最終共3家地市級定點醫院和5家縣(區)級定點醫院(鎮江市2家，宜昌市2家，漢中市1家)入選，調查在2012年第4季度發現的共計659例肺結核患者的網絡報告情況。

二、調查程序

在正式調查前，由調查方案設計人員選擇1個縣(區)級定點醫院對調查方案進行預試驗，修改并完善調查方案。調查方案定稿后，由2名中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心的人員在現場共同調查定點醫院所有門診科室、影像科室、檢驗科室和住院部的工作日志，并記錄肺結核患者的診斷信息，包括就診時間、診斷結果及診斷科室等情況；所有數據均由2名工作人員同時核對完成。

三、數據整理

1. 現場數據整理：對現場調查數據中同一定點醫院登記的肺結核患者，以姓名、性別和年齡3個變量判斷是否存在重復記錄并進行標記，有重復記錄的保留就診時間最早的一條，并對就診科室按結核病門診、非結核門診和住院部進行分類。

2. 網絡數據導出：考慮到肺結核患者是一種療程較長的慢性傳染病，2012年第4季度登記的肺結核患者有可能在既往已經登記報告，因此在網絡直報系統中按照報告地區(鎮江、宜昌和漢中)和錄入日期在2008年1月至2013年1月的2個條件，分別導出3個地市的肺結核患者傳報卡數據。

3. 數據比較核對：將經過整理的現場調查數據庫以報告地區、患者姓名、性別和年齡4個變量關聯網絡直報系統導出的傳報卡數據庫，并在現場調查數據庫中增加報告卡編號、報告日期、報告單位、追蹤單位和收治單位共5個變量；同時標記未能在傳報卡數據庫中找到關聯卡片的記錄，并將這些記錄返回被調查定點醫院，詢問并記錄其未填寫傳報卡的原因，以便分析未報告原因并提出改進建議。

四、數據分析

1. 主要分析指標：總體報告情況、網絡報告患者科室分布、未網絡報告患者科室分布、未網絡報告原因分析。

主要通過網絡報告率來評估定點醫院肺結核報告情況，具體是指一定期間內某醫療機構在網絡直報系統中的肺結核患者例數，占該機構同期結核病門診、非結核門診和住院部登記發現的肺結核患者的比率。

其中分子和分母分別定義如下：

實際網絡報告患者例數：將現場調查定點醫院最終確診的肺結核患者名單與傳報卡數據庫進行關聯后，只要定點醫院名稱與關聯卡片中的報告單位、追蹤單位和收治單位中任何一個單位一致，則均認為此患者已經在網絡直報中報告。

應網絡報告患者例數：根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》，肺結核患者的首診醫生是疫情報告的責任報告人，負責填寫傳染病報告卡[2]，因此現場調查中結核病門診、非結核門診和住院部登記的肺結核患者作為應該進行網絡報告的患者，影像和檢驗等科室登記的患者不作為應該進行網絡報告的患者。

2. 不同類型結核病定點醫院差異：本次調查的5家縣(區)級定點醫院均為綜合醫院，3家地市級定點醫院均為結核病專科醫院，同時也是市轄區的結核病定點醫院，因此將定點醫院分為綜合醫院和專科醫院兩種類型對報告率進行分析。

3. 統計學檢驗：以Excel 2007軟件建立數據庫和進行數據整理和數據統計，不同結果之間的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、總體報告情況

調查的8家醫院在2012年第4季度共發現肺結核患者659例，經與網絡直報系統核對后，共報告589例，網絡直報率為89.4%；未進行網絡報告的患者70例，未報告率為10.6%。

其中專科醫院報告率為91.4%，綜合醫院的報告率為86.0%，經過統計學檢驗，兩者之間差異有統計學意義(χ2=4.84，P<0.05)(表1)。

二、網絡報告患者科室分布

對已經進行網絡報告的589例患者的首診科室進行分析時發現，由結核病門診、非結核門診和住院部登記發現的肺結核患者分別占47.4%、23.1%和29.5%(表2)。

其中專科醫院結核病門診報告的肺結核患者所占比例最高，住院部次之，非結核門診最低；綜合醫院結核病門診報告的肺結核患者所占比例也是最高，非結核門診位居第二，住院部最低。兩種不同類型的醫院不同科室報告肺結核的比例經卡方檢驗，差異有統計學意義(χ2=18.81，P<0.01)。

三、未網絡報告患者科室分布

對未進行網絡報告的70例患者進行分析發現，專科醫院與綜合醫院各有35例未進行網絡報告，兩者未報告科室均以結核病門診和非結核門診為主，共占95.7%(表3)。

四、未網絡報告原因分析

對70例登記為肺結核但未進行網絡報告的原因詢問填寫醫生，專科醫院未網絡報告的原因包括疑似排除、穩定結核和其他原因，約各占1/3。綜合醫院未網絡報告的主要原因為疑似排除，占94.3%(表4)。

兩種不同類型的醫院未網絡報告原因的構成比差異有統計學意義(χ2=25.37，P<0.01)。

討 論

一、總體報告情況

傳染病疫情報告是傳染病防治管理的基礎，疫情報告數據可以為結核病預防控制提供有針對性的干預措施[3]，是早期發現和有效控制傳染源，切斷傳播途徑的重要環節。結核病診治工作移交到定點醫院是未來結核病預防控制的發展方向[4]，因此定點醫院將在結核病預防控制中發揮越來越重要的作用[5]。本次調查的結核病定點醫院肺結核網絡報告水平與2009—2012年部分醫療機構網絡報告率接近[6-8]，說明定點醫院發現的肺結核患者基本上都能夠進行網絡報告，這與各級衛生行政部門和疾病預防控制機構對傳染病疫情報告的監督考核有著密不可分的關系，無論是專科醫院還是綜合醫院已經越來越重視肺結核疫情報告工作。專科醫院網絡報告水平明顯高于綜合醫院，說明專科醫院傳染病疫情報告工作好于綜合醫院，這可能與地市級專科醫院人員素質高于縣(區)級綜合醫院有關系[9]。

表1 2012年第4季度三市定點醫院診斷肺結核患者網絡報告情況

表2 2012年第4季度三市定點醫院網絡報告肺結核患者的科室分布

表3 2012年第4季度三市定點醫院未網絡報告肺結核患者的科室分布

表4 2012年第4季度三市定點醫院未網絡報告的原因分析

二、不同科室報告情況

對網絡報告肺結核患者的科室進行分析時發現，專科醫院非結核門診報告的肺結核患者所占比例最低，而綜合醫院中非結核門診報告的肺結核患者僅次于結核病門診，這可能與醫院的類型有關。專科醫院主要是以傳染病為主，因此前往專科醫院就診的患者具有較強的目的性，即患者可能已經懷疑自己患肺結核，因此會直接前往結核病門診就診或直接收入住院部；綜合醫院設置的門診科室較多，就診的患者情況比較復雜，很多肺結核可疑癥狀者并不是第一時間到結核病門診就診，同時如果院內對肺結核患者的轉診流程不順暢的話，非結核科室發現的肺結核疑似患者未能在第一時間轉診到結核病門診診治，造成非結核門診報告肺結核所占比例較高。

三、未報告原因分析

對未進行網絡報告肺結核患者的科室分布與原因進行分析時發現，兩者未報告科室均以結核病門診和非結核門診為主，未報告原因主要是門診醫生認為患者不屬于傳染病疫情報告的對象，如前來就診的患者為穩定性肺結核，或者是已經被排除的肺結核患者，僅有極少數的肺結核患者是因為醫生工作疏忽或對傳染病報告認識錯誤造成漏報。

四、工作改進建議

根據《傳染病監測信息網絡直報工作與技術指南》中的規定，對結核病的報告規定等待檢查結果的患者可暫不報告，待檢查結果確定后再進行報告，因此疑似肺結核患者可暫不進行網絡報告[10]。在8家醫院中共有46例患者登記的診斷結果為肺結核，但經過與接診醫生核對后發現這些患者就診時為疑似肺結核患者，后來經檢查或化驗排除肺結核，但門診醫生沒有在工作日志中相應修改診斷結果，因此需要門診醫生根據檢查結果及時更正患者診斷結果，提高工作日志的準確性。

同時，專科醫院和定點醫院各有約1/3的未網絡報告的患者發生在非結核門診；因此定點醫院內部應該加強各科室的合作，建立起順暢的院內肺結核患者的轉診流程，非結核科室發現肺結核患者或疑似患者后應盡快將其轉診到結核病門診診治。對于門診醫生因工作疏忽或對傳染病報告認識錯誤造成漏報，需要定點醫院建立健全傳染病疫情報告的培訓和考核工作，并安排專人負責，并將傳染病疫情報告的考核結果納入醫院醫療質量管理中，與醫院獎罰措施相掛鉤；同時對已經應用醫生工作站的醫院可進一步優化信息系統，讓系統根據診斷結果自動生成傳染病報告卡，減輕醫生工作負擔并避免漏報。

五、創新與不足

自我國傳染病疫情報告在2004年實行網絡直報以來[11]，利用網絡直報系統評價傳染病疫情報告的文章很多，但尚未有單獨針對肺結核網絡報告的文章。本次調查方案設計嚴密且經過修改論證，同時在數據分析和處理過程中充分考慮了結核病管理信息系統和網絡直報系統之間的關系[12]，因此其分析結果客觀、準確和科學。

但在本次調查研究中，影像科室登記的肺結核患者未作為應該網絡報告的患者進行評價，可能會漏掉部分應該進行網絡報告的患者。同時，本次調查未能區分就診患者是隨訪患者還是首次就診患者，因此無法判斷患者的報告延遲。

六、小結

本研究結果表明，被調查結核病定點醫院肺結核網絡報告總體情況較好，發現的肺結核患者基本能夠通過網絡直報系統進行登記報告，但仍有部分患者未進行網絡報告，因此定點醫院應進一步加強內部轉診流程、工作日志填寫和傳報卡考核等方面的工作，穩定專業隊伍并提高人員素質[13]，保證所有發現的肺結核患者均能進行網絡報告并被治療，以便共同創造一個無結核病的世界[14]。

志謝感謝參與本次調查的所有人員，特別感謝中國國家衛生和計劃生育委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目二期綜合模式試點地區相關人員對本次調查的大力配合與支持!

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 2013年度全國法定傳染病疫情情況[DB/OL]. 北京：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2014(2014-02-13)[2014-02-19]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201402/26700e8a83c04 205913a106545069a11.shtml.

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法. 2006-09-09.

[3] 陳偉，杜昕，夏愔愔，等. 2001—2010年傳染病監測系統報告肺結核患者的特征分析. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(4)：243-248.

[4] 張慧，王黎霞. 中國結核病防治工作進展與展望. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(3)：109-110.

[5] 劉小秋，王黎霞. 基層醫療衛生機構在結核病控制工作中的現狀及發展思路. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(3)：118-120.

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[12] 黃飛，杜昕，陳偉，等. 中國結核病信息管理系統介紹. 中國數字醫學，2011，6(10)：97-100.

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[14] Emilio D，劉宇紅，Catharina VW，等. 全球結核病控制：過去、現在和未來. 結核病與肺部健康雜志，2013，2(3)：111-117.