腮腺結核一例并文獻復習

王鵬 張忠順 楊妍 陳崗 肖和平

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，腮腺結核在我國亦有多例報道[1-3]。但是相關報道內容分散，缺乏系統性回顧分析。腮腺結核本身缺乏特征性表現，常不伴隨結核中毒癥狀，臨床表現孤立，常無其他系統結核病灶并存，在臨床腮腺結核與腫瘤鑒別困難。筆者通過報道1例病理診斷明確的腮腺結核，并對國內外相關文獻進行回顧性分析，以提高對本病的認識。

病例報告

患者，女，57歲，農民。2012年4月因“右側腮腺腫塊10余年，加重伴發熱2個月”就診于上海市肺科醫院結核科。患者10年前(2002年)無明顯誘因右耳前下方出現黃豆大小腫物，質地中等，活動度好，未予以重視。2年前(2010年)就診于當地醫院，診斷右側腮腺占位，可能為惡性腫瘤。行右側腮腺淺葉切除術。手術病理提示“腮腺肉芽腫性炎”。患者未進一步治療。患者入我院2個月前無明顯誘因出現頸部腫脹伴疼痛、吞咽困難、乏力、手顫抖，當地醫院診斷“亞急性甲狀腺炎”；給予強的松治療，起始劑量20 mg/d，每周減量5 mg，治療1個月；治療后患者頸部腫痛好轉，右側腮腺腫塊急劇增大伴輕度疼痛，伴發熱，午后熱，38 ℃～39 ℃；患者為進一步治療，于2012年4月入住我院。病程中無乏力、盜汗、納差、消瘦、慢性咯痰等病史。且無結核病患者接觸史。入院進行體格檢查：右側腮腺腫塊6 cm×7 cm，質地堅韌，活動度差，無觸痛感，表面皮膚溫度正常，無瘺道形成。右頸部及右頜下方可觸及4枚腫大淋巴結，質地堅韌，活動度好，無觸痛感，左側腮腺及左側頸部淋巴結未觸及腫大。心、肺檢查正常。入院檢查血紅細胞沉降率35 mm/1 h，結核分枝桿菌抗體陽性，PPD皮膚試驗22 mm×22 mm，結核分枝桿菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)：特異性A抗原[早期分泌靶抗原6(ESAT-6)]32個，特異性B抗原[培養分泌蛋白(CFP-10)]25個。胸部X線攝影(簡稱“胸片”)提示：左肺下葉條索影，陳舊性結核病灶不能除外(圖1)。患者2年前(2010年)腮腺淺葉切除病理標本送我院病理科會診：肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，抗酸染色陽性，診斷腮腺結核(圖2，3)。治療先給予INH、RFP、EMB、PZA抗結核治療3個月，后給予INH、RFP、EMB抗結核治療9個月，患者右側腮腺腫脹明顯吸收好轉。患者停止抗結核藥物治療至今已經6個月，至今仍在隨訪中，未見復發。

圖1 患者，女，57歲，診斷右側腮腺結核。胸片正位片顯示左肺下葉條索影；R：右側

圖2 患者，女，57歲，診斷右側腮腺結核。腮腺淺葉切除病理標本顯微鏡下見較多干酪樣壞死(HE ×100)

圖3 患者，女，57歲，診斷右側腮腺結核。腮腺淺葉切除病理標本顯微鏡下見成團的類上皮細胞(HE ×400)

文獻復習

筆者通過PubMed數據庫以“parotid gland tuberculosis”為關鍵詞檢索2005—2013年間語言為英文的文獻共33篇。入選標準是可以找到詳細原文資料的病例報告，且排除兒童結核病患者。33篇文獻中病例報告21篇，其中1篇為兒童結核病，3篇無法找到原文，入選的病例報告英文文獻17篇[4-20]，共計20例患者。

筆者通過維普中國科技期刊數據庫以“腮腺”與“結核”為關鍵詞檢索2005—2013年間文獻36篇。入選標準是可以找到詳細原文資料(含患者詳細原始數據)的病例報告，且排除兒童結核病患者。36篇中病例報告文獻11篇[21-31]，涉及患者15例(排除1例為兒童)，入選中文文獻報道的患者14例。

入選英文文獻報告的患者20例，中文文獻報告的患者14例，結合我院患者1例，共35例患者相關資料見表1。臨床特征：腮腺結核多見于成年人，好發年齡在15～65歲之間(33/35)，男22例，女13例，左側腮腺結核16例，右側腮腺結核16例，雙側腮腺結核3例。發病病程在20 d至20年，有結核病患者接觸史2例(2/35)，有肺結核或肺外結核的可疑表現6例(6/35)，合并腮腺Warthin瘤3例(3/35)。HIV或HIV感染者2例(2/35)，既往有糖皮質激素治療史者2例(2/35)。臨床可見腮腺進行性、無痛性腫大34例(34/35)，不規則發熱2例(2/35)，伴齲齒、牙痛、張口困難癥狀2例(2/35)，盜汗、乏力、消瘦、納差等結核中毒癥狀不明顯34例(34/35)；腫大腮腺直徑多在3～5 cm(18/21)，最小直徑為2 cm×0.8 cm，最大直徑為6 cm×7 cm；7例有瘺道形成(7/35)，同側頸部淋巴結腫大6例(6/13)。

表1 35例腮腺結核患者臨床資料

續表1 35例腮腺結核患者臨床資料

續表1 35例腮腺結核患者臨床資料

續表1 35例腮腺結核患者臨床資料

輔助檢查與診斷：血紅細胞沉降率增快19例(19/22)，胸片正常27例(27/30)，PPD試驗陽性8例(8/9)。初步診斷：疑似腮腺腫瘤16例(16/22)，炎癥5例(5/22)，肉芽腫性病變2例(2/22)。確診方式：細針穿刺細胞學檢查(fine needle aspiration cytology，FNAC)10例(10/35)，腮腺切除活檢術23例(23/35)，瘺道壞死物抗酸染色1例(1/35)，PPD皮膚試驗+腮腺CT診斷1例(1/35)。

治療：在28例有治療資料(表1，病例號右上方以“a”標出)的患者中，27例接受了抗結核治療，病情好轉，其中9例有隨訪記錄，隨訪時間6個月至4年，隨訪期間病情無復發；1例腮腺切除術明確結核病診斷，但未進行抗結核治療，于術后11個月出現血行播散性肺結核。

討 論

一、病情特點及診斷

1．病情特點：腮腺結核臨床表現孤立，多表現為單側腮腺進行性、無痛性腫大，少數有遷延性不規則低熱，多無盜汗、乏力、消瘦、納差等結核中毒癥狀，臨床易誤診為腮腺腫瘤。病程中存在結核病患者接觸史、肺結核或肺外結核的可疑表現、同側頸部淋巴結增大、合并HIV感染或攜帶HIV病毒、既往有激素治療史等，是提示腮腺結核可能的危險因素。

2．多普勒超聲及影像學特點：腮腺結核的超聲學及影像學表現差異較大，與腮腺結核病理過程及臨床表現不同有關。根據其病理過程及臨床表現，我國學者曾在1981年將腮腺結核分為：實質型、囊型、瘺管型[3]。Sethi等[4]在2006年根據不同的臨床-病理類型，報道了3例各具特點的腮腺結核，其實質與我國學者在1981年分型有異曲同工之妙。隨著腮腺結核CT學、超聲學的進一步研究，腮腺結核臨床分型的依據顯得更為詳實[32-33]。

筆者根據有詳細臨床表現、腮腺CT、超聲學檢查資料記載的患者29例(表1，病例號右上方以“b”標出)嘗試對腮腺結核進行分型，現分析如下。

1)實質型(12/29)：男8例，女4例，病程2個月至1年。臨床特征為：淋巴結增大局限、中等硬度，邊界清楚，可以活動。增強CT表現為實性均勻強化。多普勒超聲提示低回聲占位，邊界多清晰。

2)囊型(12/29)：男7例，女5例，病程3周至20年。臨床特征：腫大淋巴結具有囊性感，可波動，穿刺可見膿性液體，當膿液穿透淋巴結包膜或周圍腺體包膜，累及腺體組織而發生粘連時，表現為邊界不清楚，活動性差，壓之有堅韌感，此期易與腮腺惡性腫瘤混淆。增強CT提示中央為低密度區的環形強化帶或伴有偏心小囊的實性強化。多普勒超聲提示中強度回聲實性占位、晚期可見中心壞死液化的無回聲區伴囊實性占位。當腺體累及廣泛時，多普勒超聲提示腺體彌漫增大，內部回聲不均勻。

3)瘺管型(5/29)：男4例，女1例，病程3個月至3年。即膿液穿透腮腺包膜、皮膚，形成了長期流稀薄膿液的瘺管。增強CT提示中央為低密度區的環形強化帶。多普勒超聲可見中心壞死液化的無回聲區。

3．病理組織學：是腮腺結核診斷的金標準。腮腺結核病理組織學可提示肉芽腫性病變、合并干酪樣壞死，抗酸染色陽性。

4．FNAC：FNAC是一種有用的、可靠的檢查腮腺結核的方法。相關文獻報道其敏感度為81%～100%，特異度為94%～100%[34]。筆者分析35例患者中，接受FNAC檢查者18例，通過FNAC確診者10例。敏感度為55.5%，數值偏低，可能與患者例數較少有一定關系。另外一方面，FNAC取得細胞數目有限，特別是大的腮腺膿腫含壞死成分較多時，FNAC的敏感度會降低。

5．皮膚結核菌素試驗(PPD試驗)：入選分析的35例患者中，只有9例進行PPD試驗，其中5例是在病理提示結核病診斷后進行的，5例患者PPD試驗陽性者4例，均為英文文獻報道患者。中文文獻報道的患者中，病理明確診斷前進行PPD試驗者有4例，其中3例為強陽性，1例為陽性。提示PPD試驗在結核病的診斷方面仍具有積極作用，在高感染率的我國，PPD試驗強陽性對診斷結核病的意義更大。

6．現代分子生物學技術：入選分析的35例患者中，4例腮腺標本應用了PCR技術進行檢測，其中2例陽性，1例可疑陽性，提示PCR可協助腮腺結核診斷。隨著分子生物學的發展，T-SPOT等技術逐漸應用于臨床。我院診斷1例患者，T-SPOT檢測結果為陽性：特異性A抗原(ESAT-6)32個，特異性B抗原(CFP-10)25個。由于完成T-SPOT檢測的患者例數有限，其在腮腺結核中的診斷價值需要進一步驗證。

二、鑒別診斷與誤診原因分析

筆者分析的35例腮腺結核患者，在初步診斷時，14例診斷不明確，11例診斷為腮腺腫瘤，3例診斷為感染性病變，2例診斷為肉芽腫性病變，4例診斷為多形腺瘤，1例診斷為腺淋巴瘤。可見腮腺結核誤診率很高。究其原因，首先與腮腺結核病情特點有關。其臨床表現孤立，多無結核中毒癥狀，在缺乏明確肺結核和(或)肺外結核的背景下，診斷較困難。其次，腮腺結核發病率相對較低，目前報道的患者例數少且分散，未能引起臨床醫師的重視。

鑒別診斷中首先應與腮腺腫瘤相鑒別，鑒別要點為病理組織學檢查。其次應注意與肉芽腫性疾病的鑒別。筆者分析35例患者中，病理明確提示為各類肉芽腫性病變31例，其中合并干酪樣壞死患者19例。需要強調的是，肉芽腫性病變可見于多種疾病，例如除結核分枝桿菌屬以外的其他分枝桿菌、真菌、寄生蟲、結節病、韋格納肉芽腫等。不同的疾病治療原則不相同，療效亦不相同。在病理提示肉芽腫改變時，還需要完善標本抗酸染色、結核分枝桿菌培養等檢查，進一步明確診斷[35]。在我院診治的1例患者(即本研究患者)，當地醫院病理報告僅提示肉芽腫性炎，并且未進一步行抗酸染色、結核分枝桿菌培養，未明確結核診斷，也沒有相關治療；導致患者在使用糖皮質激素治療后，體內結核病灶復燃，病灶擴大。

三、治療

1．藥物規律抗結核治療效果好，避免了手術等有創性操作的實施：本研究入選的患者中，28例有治療資料記載(見表1，病例號右上方以“a”標出)，其中27例接受了抗結核治療，1例未接受抗結核治療，未接受抗結核治療的患者為男性，高齡(92歲)，于腮腺切除術后11個月出現血行播散性肺結核。

接受抗結核治療的27例患者病情均有好轉，其中9例有隨訪記錄，隨訪時間6個月至4年，隨訪期間病情無復發；在27例患者中，有1例在術后未積極行抗結核治療，2年后使用糖皮質激素，病灶復燃，隨后規律抗結核治療1年，病情好轉，隨訪6個月，病灶無復發。所以早期、聯合、規律抗結核治療對腮腺結核的預后具有重要作用，即使腮腺切除術后，仍需要行規律抗結核治療。

2．腮腺結核抗結核治療方案：目前尚未統一。27例接受抗結核治療的患者，其治療方案、療程均不相同。藥物的選擇多為INH、RFP、EMB、PZA等一線抗結核藥物。腮腺結核屬于肺外結核，根據肺外結核治療原則，結合患者病情，療程應在1年或1年以上。

綜上所述，腮腺結核作為常孤立出現的結核病灶，缺乏結核中毒常見的癥狀及體征，需要與腮腺腫瘤、腮腺肉芽腫等多種疾病進行鑒別診斷。臨床醫師加強對腮腺結核的認識及警惕，是正確診斷腮腺結核的前提。及早進行PPD試驗、FNAC、結核分枝桿菌培養等檢查，積極完善病理標本抗酸染色，綜合使用結核分枝桿菌DNA-PCR、T-SPOT等現代分子生物學技術，可以提高腮腺結核診斷正確率。藥物規律抗結核治療是腮腺結核治療是關鍵，即使腮腺切除術后，仍需要規律抗結核治療。總體腮腺結核預后良好。

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