引流袋更換與否和導尿管相關尿路感染的臨床分析

李麗瓊

（大理學院大理附屬醫院，云南大理 671000）

神經內科是醫院感染發生率較高的科室之一，其中，留置導尿管相關尿路感染（Catheter-associat?ed urinary tract infection，CAUTI）的比例位居前列，CAUTI無形中增加了患者的痛苦，延長了住院時間，加重了家庭和社會的經濟負擔，甚至可導致菌血癥、敗血癥、膿尿癥，增加病死率。另外，導致CAUTI的細菌的抗藥性越來越強，為其治愈帶來了麻煩〔1〕。據報道與護理相關的泌尿系感染占19.3%，位居第二位〔2〕。控制醫院感染是醫院質量的核心之一〔3〕，也是科室質量的重要體現。神經內科感染管理控制小組，每月組織專題會議，分析討論導致留置CAUTI的原因，在手衛生規范、無菌操作、合理用藥、強化感控意識等諸環節均達成共識，在有效監督、持續整改下取得了一定成效。然而，在引流袋更換與否和CAUTI的認識上差異很大，醫囑有qd、qod、q2w更換引流袋，為規范醫療護理行為，減少CAUTI，科室于2011年11月成立了科研小組，意圖通過臨床實踐，科學驗證引流袋更換與否和CAUTI的關系，指導和規范醫療護理行為，減少CAUTI的發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年3月入住大理州人民醫院神經內科的留置導尿管患者，從中篩除社區獲得和科外獲得尿路感染者，將有自主選擇能力或需由法定監護人選擇的193例患者入選，其中腦血管病139例，其它54例；觀察組103例，男46例，女57例，年齡17～99歲，完全不能自理者67例，部分自理者36例；對照組90例，男38例，女52例，年齡38～82歲，完全不能自理者58例，部分自理者32例。兩組病人年齡、性別、自理能力、病種等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立科研小組 由護士長主持，感染管理組員、風險管理組員組成的科研小組，共同分析以往留置CAUTI的影響因素。護士因素：①留置導尿及預防CAUTI的理論知識掌握不全；②無菌操作及手衛生落實不嚴；③置管期間固定不妥，護理不當，翻身或活動時拉扯導尿管導致尿路損傷；④大便浸漬污染導尿管或尿道口不清潔；⑤不恰當的膀胱沖洗；⑥未及時更換或拔出導尿管；⑦不合理使用抗生素；⑧新進護士的護理不規范。患者因素：①年齡大、基礎疾病多、長期臥床、機體抵抗力下降、自理能力低下等；②患者及家屬缺乏留置導尿管的相關知識和應對技巧；③部分患者因躁動、意識不清拉扯導尿管或自行拔管，導致尿道損傷；④飲水量過少等。在以上因素中無菌操作是預防感染的前提〔4〕。

1.2.2 護士規范化培訓 科研小組圍繞留置CAU?TI的影響因素，梳理各環節中控制尿路感染的有效措施，以最大限度控制留置CAUTI為目標，制定培訓標準，應用PDCA循環逐項培訓全科護士的手衛生，留置CAUTI的理論知識，留置導尿管無菌操作，留置導尿管護理及健康教育指導，經過嚴格考核，直至掌握率達100%。

1.2.3 分組 責任護士按規范化健康教育要求，對入選患者和（或）家屬進行健康教育指導，講解科研的目的和方法，在患者和（或）家屬充分理解的基礎上，遵照其自主選擇入組。觀察組不更換引流袋，對照組嚴格按醫囑更換引流袋。

1.2.4 護理 兩組均使用廣州維力YZB/粵0716—2008，規格16FR乳膠導尿包；對照組更換引流袋時，用江蘇永寧YZB/蘇揚，規格1000 mL（滅菌）醫用引流袋。感染管理組組長（科主任）、副組長（護士長）和質控醫生監管抗菌素的合理使用，質控護士督查無菌操作及手衛生執行。將留置導尿管的患者列入床旁交接班，護士長及風險管理小組成員督導并查閱交接班記錄。規定交接雙方共同查看導尿管的標識，導尿管及尿道口的清潔度；尿色、尿液是否混濁、沉淀，引流是否通暢；止水夾的開放或關閉時間；保持引流袋的固定始終低于膀胱水平。每日溫水沖洗會陰，保持尿道口及床單元的清潔，大便失禁時及時沖洗、消毒會陰及導尿管，及時更換床單被服，保持會陰區的清潔干燥。鼓勵患者進食營養豐富的食物，增強機體抵抗力；每天飲水至少2000 mL，尿量50 mL/h，達到生理沖洗尿道的目的〔5〕。吞咽障礙者給予鼻飼。指導患者及家屬在更換體位時先調整引流袋的位置，避免引流管牽拉、曲折、受壓、保持引流系統的密閉和通暢，防止導尿管與引流袋接頭處分離，避免尿道損傷。在對兩組患者實施預防CAUTI護理干預的基礎上，于留置導尿管7 d時，在無菌操作下采集尿標本送細菌培養；在留置導尿管14 d時更換或拔出導尿管。

1.3 統計學方法 采用Excel進行χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、自理能力比較及患者留置尿管7 d感染率比較，見表1～2。

表1 兩組患者年齡、性別、自理能力比較

表2 兩組患者留置尿管7 d感染率比較

3 討論

引起留置CAUTI的因素很多，據報道管腔內逆行感染占20%，病原菌多來自集尿系統〔6〕。神經內科小便失禁患者往往伴有大便失禁，國外研究〔7〕證實，大便失禁是長期留置導尿管伴隨性尿路感染的主要風險因素，94%的尿路感染者有大便失禁。通過危險度歸因分析表明，一個預先連接封閉的系統和對會陰區的日常清潔可以減少近50%的大便失禁患者發生CAUTI。頻繁更換引流袋，破壞了密閉引流系統，增加了導尿管末端和引流袋連接處污染的機會〔8〕；更換后的引流系統其引流管比原裝引流管短，患者體位變換或躁動時易被牽拉，增加了尿道損傷的危險，從而，直接或間接地增加了尿路感染的機會。將留置導尿管患者更換引流袋時間延長至14 d，與更換尿管時間同步進行，可減少導尿管末端與引流袋連接處污染的機會，減少細菌上行感染，降低醫院的感染率〔9〕。

尿包中原配置的引流系統密封性好，引流管長，便于患者活動，不易被牽拉減少了尿道損傷機會，患者易于接受；不更換引流袋節省了醫療費用，減輕患者的經濟負擔，降低了護理人員的勞動強度。

持續質量改進是一個不斷地、漸進的、長期的過程，是醫療護理質量管理的必然趨勢，已成為現代質量管理的精髓和核心，制定切實可行的制度和標準是管理的首要職能〔10〕。應用臨床科研成果，制定切實可行的制度、標準，規范醫療護理行為，降低CAUTI，是護理質量持續改進和落實優質護理的具體體現。

4 結論

不更換引流袋可減少尿道損傷及導尿管末端與引流袋連接處的污染機會，有效降低CAUTI發生率，節省醫療費用，增進醫患和諧，提高患者滿意度。

〔1〕ALLEN M C，BSN R N.Implementation of a catheter-asso?ciated urinary tract infection bundle in an academic medi?cal cent〔J〕.Am J Infect，2009，37（5）：75-76.

〔2〕龐貞蘭.與護理相關的醫院感染預防與控制〔J〕.廣西醫學，2008，30（9）：1448-1449.

〔3〕應蓮琴，謝清華，褚江洪，等.持續質量改進在臨床醫務人員手衛生管理中的應用〔J〕.中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1842-1844.

〔4〕王學榮.重癥監護病房醫院尿路感染調查及護理〔J〕．華北煤炭醫學院學報，2009，11（5）：710-711.

〔5〕張海英，李媚姬，黃蔚華.危重患者留置尿管漏尿的原因分析與護理對策〔J〕.護士進修雜志，2009，24（7）：1316-1318.

〔6〕楊梅，吳玉泉.有關預防留置導尿并發癥的幾個問題〔J〕.臨床軍醫雜志，2003，31（6）：91-93.

〔7〕TOSHIE T，KIYOKO M，SHINOBU O，et al.Relutionship between Catheter Care and Catheter-associattd urinary tract infection at Japanese general hospitals:a prospective obsenational study〔J〕.International Journal of Nursing Studies，2008，45：352-361.

〔8〕沈子南，楊麗娟，張玉香，等.集尿袋更換間隔時間與尿路感染的影響〔J〕.實用護理雜志，2003，19（2）：49-51.

〔9〕韋詠坊，左鳳華，莫崇愛，等.延長留置導尿管患者集尿袋更換時間的探討〔J〕.實用護理雜志，2012，28（29）：15-17.

〔10〕周敏，趙大文.現代醫療感染質量管理與控制思路〔J〕.中華醫院感染學雜志，2007，17（10）：1254-1255.